Un pas urias in tratamentul copiilor cu mielomeningocel in Romania
Chirurgia fetala deschisa este o procedura inalt specializata, complexa, delicata si riscanta in acelasi timp, atat pentru mama, cat si pentru fat. De aceea, ea trebuie efectuata doar in centre de expertiza, de catre medici cu experienta in astfel de interventii. In plus fata de neurochirurg si chirurgul fetal, un rol important il are medicul anestezist care administreaza anestezia atat mamei, cat si copilului, dupa un protocol bine stabilit.
In repararea prenatala a mielomeningocelului, mama primeste anestezie generala, care relaxeaza de asemenea uterul si anesteziaza fatul.
Chirurgul fetal efectueaza o incizie in abdomenul mamei prin care va scoate uterul in exterior. Acest lucru este posibil deoarece uterul are forma de urna greceasca, fiind atasat doar in partea sa inferioara. Cu ajutorul unui marker, sub ghidaj ecografic, medicul va identifica atat unde se afla placenta pentru a evita sectionarea acesteia, precum si zona din spatele copilului unde este localizat mielomeningocelul. Corespunzator acestei zone, chirurgul fetal va face o incizie de aproximativ 5-7 centimetri in uterul mamei prin care se expune spatele fatului cu defectul neural. Incizia uterina este realizata folosindu-se un instrument special care taie si capseaza vasele in acelasi timp, reducandu-se la minim sangerarea si capseaza membrane amniotica de uter, evitandu-se decolarea acesteia.
Pentru anestezia suplimentara a fatului, medicul ATI va administra intramuscular o combinatie de narcotic si relaxant muscular.
In acest moment, neurochirurgul va incepe repararea defectului, o parte cruciala a interventiei chirurgicale. Operatia se efectueaza minim-invaziv sub microscop operator de inalta rezolutie. Repararea mielomeningocelului trebuie sa se faca astfel incat lichidul cefalorahidian sa nu poata sa iasa in exterior, iar lichidul amniotic sa nu poata sa patrunda la nivel medular.
Desi neurochirurgul foloseste aceeasi tehnica de acoperire a mielomeningocelului ca in operatia efectuata dupa nastere, interventia in utero este o procedura mult mai complexa si delicata din punct de vedere tehnic.
Accesul este mai mic, neurochirurgul trebuind sa lucreze printr-o fereastra uterina mica
- Structurile nervoase sunt mai mici si foarte delicate, trebuind sa fie manipulate cu multa atentie, fiind potential functionale
- Evitarea pierderilor de sange este critica, pentru a preveni transfuzia de sange fetala
- Interventia trebuie efectuata cat mai rapid posibil, pentru a se limita expunerea fatului la mediul extrauterin
- Succesul operatiei necesita o comunicare permanenta intre neurochirurg, chirurgul fetal, specialistul in medicina materno-fetala si anestezist, astfel incat sa se poata interveni prompt daca va aparea distresul fetal sau daca fluxul de sange de la nivelul cordonului ombilical va fi afectat
Pe toata durata interventiei si inainte de inchiderea uterului la sfarsitul operatiei, volumul acestuia se mentine cu un lichid care inlocuieste lichidul amniotic. De asemenea, pentru a se asigura ca nu au aparut complicatii la nivelul copilului, al doilea medic specializat in medicina materno-fetala din echipa operatorie supravegheaza ecografic fatul continuu, pe toata durata interventiei. In final, dupa aproape o ora si jumatate, medicii ginecologi vor inchide uterul si abdomenul mamei, strat cu strat.
Insa, desi interventia chirurgicala se incheie, expectativa continua. Chirurgia fetala este o procedura care presupune un risc ridicat postoperator, atat pentru copil, cat si pentru mama. Imediat dupa operatie, exista un risc foarte mare de nastere prematura, ceea ce ar fi dezastruos. De aceea, mama va sta la pat in urmatoarele saptamani si va primi medicatie care sa previna contractiile uterine. In plus, exista o probabilitate semnificativ mai mare de ruptura prematura de membrane.
Pana in momentul nasterii, starea de sanatate atat a mamei, cat si a copilului va fi supravegheata atent.
Se vor efectua ecografii saptamanale sau la doua saptamani care sa evalueze starea fatului, cantitatea de lichid amniotic si aparitia hidrocefaliei. Daca totul decurge bine, copilul se va naste dupa aproximativ 8 saptamani. Varsta gestationala la care se nasc acesti copii este in medie de 34 de saptamani, adica cu 3 saptamani inainte de termen, insa poate fi si mai mica. In Spitalul Baneasa, medicii din Sectia de Terapie Intensiva Neonatologie sunt pregatiti si au experienta importanta in ingrijirea prematurilor mici si foarte mici.