Parintii au un sentiment profund de teama in fata unei chirurgii de mare anvergura cum este chirurgia scoliozei si amana luarea unei decizii chirurgicale pana cand situatia medicala a copilului devine foarte complicata. Din nefericire, uneori copilul poate sa fie inutil temporizat de catre medicii care il vad sau de catre kinetoterapeuti, sub pretextul ca o interventie chirurgicala pentru scolioza este riscanta si mai bine se continua tratamentul conservator. Exista date medicale solide care arata ca tratamentul conservator este ineficient in cazul scoliozelor mai mari de 40-50 de grade, care au doar indicatie operatorie. Ideal este ca scolioza sa fie operata inainte de a depasi 70 de grade. In aceasta situatie, corectia este foarte buna. Copilul va avea o viata absolut normala, cu minime restrictii dupa interventie.
Cum decurge operatia pentru corectarea scoliozei
Tratamentul chirurgical al scoliozei se face aproape exclusiv prin abord posterior (abordul lateral este utilizat extrem de rar in acest moment in lume). Operatia se numeste spondilosindeza vertebrala posterioara si consta in introducerea in pediculii vertebrali a unor suruburi prin intermediul carora coloana este translatata spre linia mediana, catre doua tije ce sunt preconturate conform curburilor fiziologice (normale) ale coloanei – cifoza toracala si lordoza lombara. Suruburile si tijele sunt din aliaj de titan si de cobalt-crom si raman pe tot parcursul vietii (nu se scot) si nu influenteaza semnificativ mobilitatea.
In acelasi timp se pune grefa osoasa (recoltata tot de la nivelul coloanei), astfel incat vertebrele sa se sudeze impreuna. Operatia se face printr-o incizie pe mijlocul spatelui si dureaza in general intre 6 si 8 ore; totusi, copilul sta mai mult in sala de operatie datorita procedurilor de anestezie si de pozitionare. In functie de gravitatea deformarii pot fi asociate si alte gesturi - Pedicle Substraction Osteotomy” (PSO) - procedura de creare a unui grad normal de lordoza si “Vertebral Column Resection” (VCR) - procedura complexa de repozitionare a coloanei vertebrale prin indepartarea uneia sau mai multor vertebre.
In Ponderas Academic Hospital, echipa operatorie este formata din:
Chirurg ortoped pediatru
Neurolog (neuromonitorizare intraoperatorie)
Neurochirurg
Anestezist specializat in anestezie cu risc inalt
Problemele apar la scoliozele cu unghi Cobb mai mare de 90 de grade. In cazul in care sunt foarte rigide, poate fi necesara tractiunea preoperatorie pe halou cranian, ceea ce creste semnificativ durata spitalizarii. Poate fi necesara asocierea osteotomiilor vertebrale, crescand astfel rata globala de complicatii preoperatorii. Scoliozele cu unghi Cobb mai mare de 120 de grade, scoliozele congenitale, neuromusculare sau sindromice sunt o adevarata provocare pentru chirurgii ortopezi si anestezisti. De aceea, pentru a nu ajunge intr-o situatie dificila din punct de vedere chirurgical, ideal este ca operatia sa se faca atunci cand riscul unor complicatii preoperatorii este mic si posibilitatea de a obtine o corectie buna este mare.
Metode intra-operatorii folosite pentru a reduce riscurile intra-operatorii
Principalul risc este de leziune a maduvei spinarii care poate avea drept consecinta paralizia membrelor inferioare si pierderea controlului asupra vezicii urinare si a intestinului. In cazul scoliozei idiopatice acest risc este destul de rar, fiind intalnit in 0,8% din cazuri. Pentru a reduce cat mai mult acest risc, in timpul operatiei se iau masuri speciale; in special, neuromonitorizarea este deosebit de folositoare pentru a detecta rapid orice tulburare la nivelul maduvei spinarii; daca semnaleaza deteriorarea potentialelor electrice sub pragul de alerta, poate fi necesara indepartarea implantelor puse pana in acel moment si efectuarea urgenta a unei explorari prin rezonanta magnetica (IRM) pentru a vedea daca maduva spinarii prezinta semne de suferinta. In acest caz procedura poate fi reluata peste 1-2 saptamani. Tot pentru a scadea riscul paraliziei se recomanda efectuarea preoperatorie a unui IRM, pentru a identifica posibilele malformatii ale maduvei. In aceasta situatie, tratamentul este stabilit in echipa mixta cu medicul neurochirurg.
Managementul sangerarii este de asemenea foarte important, chiar daca se utilizeaza de rutina Cell-Saver-ul. Tehnologia Cell-Saver ofera posibilitatea de a recicla sangele pacientului, fiind deosebit de utila in interventiile care presupun sangerari mari, cum sunt cazurile de scolioza. Sangele nu se pierde, ci se colecteaza intr-un dispozitiv, se spala si se centrifugheaza. Astfel, se recupereaza aproximativ 70% din sangele pacientului, dupa care este reinfuzat aceluiasi pacient, pentru a scadea riscurile transfuzionale, posibile in situatia administrarii sangelui alogen (de la alti donatori). Hemostaza atenta este obligatorie, medicul anestezist trebuind sa mentina echilibrul pacientului in tot acest timp. Interventiile chirurgicale spinale se insotesc de pierderi de sange in cantitati variabile, data fiind vascularizatia bogata a acestei zone anatomice; cateodata, in cadrul acestor interventii complexe, este necesara transfuzarea unor cantitati de sange. Ponderas Academic Hospital beneficiaza de o unitate de transfuzie sanguina proprie.
Urmarire postoperatorie
Urmarire postoperatorie
Dupa operatie, copilul va fi monitorizat in serviciul de terapie intensiva, sub supravegherea unor asistente specializate si a medicului anestezist. In general, va sta in terapie intensiva noaptea de dupa operatie, pe parcursul zilei urmatoare fiind transferat in sectia de pediatrie. Uneori, este necesar sa fie monitorizat in terapie intensiva mai mult de 24 de ore, in functie de evolutia postoperatorie. Externarea se face in general dupa 6-8 zile, in functie de evolutia medicala si de confortul pacientului.
Urmarire in timp
Urmarire in timp
- La 2 saptamani de la operatie copilul revine pentru a se scoate capsele metalice de sutura; pansamentele vor fi schimbate la 3-5 zile. Tot atunci se va decide daca este necesara kinetoterapia postoperatorie. Copilul este incurajat sa se plimbe, crescand progresiv distanta de mers.
- La 6 saptamani de la operatie se face o radiografie de control. Copilul este incurajat sa reia activitatile uzuale, sa mearga la scoala la orele principale, urmand ca la 2 luni de la operatie sa reia programul scolar normal. Se evita efortul fizic, avand interdictie de a face sport.
- La 6 luni de la operatie copilul revine la control si se face o radiografie pentru a se aprecia artrodeza (sudarea) vertebrala. Din acest moment pot fi permise sporturile usoare (inot, alergat, bicicleta). In cazul sportivilor se poate lua in discutie reluarea antrenamentelor la 3-6 luni postoperator, in functie de specificul fiecarui sport.
- La 1 an de la operatie copilul este revazut la control si se face o noua radiografie. Poate face orice sport (inclusv patinaj sau schi), cu exceptia sporturilor de contact sau a sporturilor acrobatice (gimnastica, sarituri, etc), care solicita in mod deosebit coloana. In urmatorii 2 ani va fi revazut anual.
Kinetoterapie postoperatorie
Kinetoterapie postoperatorie
Kinetoterapia postoperatorie aduce beneficii prin corectarea mai rapida a dezechilibrelor pe care scolioza le-a produs la nivelul umerilor, gatului, bazinului si articulatiilor coxo-femurale si pe care chirurgul nu le poate corecta in mod direct. Acelasi lucru este valabil si pentru scoliozele neuromusculare, unde kinetoterapia postoperatorie este obligatorie.