Prin stenoza intelegem ingustare. Ca orice parte a corpului nostru, coloana vertebrala imbatraneste incet si progresiv. Oasele, discurile, ligamentele si micile incheieturi care o compun se deterioreaza si traverseaza reparatii succesive, pe masura uzurii pe care le-o provocam. Rezultatul final al acestor procese cumulative este ingrosarea lor, ceea ce le rapeste o buna parte din mobilitate, facand insa un troc pretios cu stabilitatea, care ne ajuta nespus de mult in lupta cu diversele dureri de coloana pe care le vom fi suferit de-a lungul vietii. Insa, in acelasi timp, aceste structuri ingrosate lasa tot mai putin loc de trecere pentru nervii care se strecoara printre ele, ingustand pur si simplu feluritele canale si orificii prin care acestia tranziteaza.
Aceste fenomene avanseaza inexorabil in fiecare dintre noi si la majoritatea persoanelor trecute de 60 de ani urmarile lor vor fi vizibile prin investigatii de imagistica precum radiografii, tomografii computerizate sau rezonanta magnetica de coloana lombara. Insa, nu avem de-a face cu o boala si nu avem de cautat un tratament eficace decat atunci cand, intr-unul sau mai multe puncte ale acestei coloane care imbatraneste dinamic, aceste degradari si reparatii osteo-ligamentare fie provoaca ele insele inflamatii si dureri persistente, fie afecteaza functionarea corecta si nedureroasa a nervilor cozii de cal, cei pe care de fapt ar trebui sa-i protejeze si menajeze neconditionat.
Cum se produce stenoza de canal lombar
Mecanismele intime care stau la baza acestor alterari au inceput sa fie elucidate, un scenariu plauzibil constand in urmatoarea succesiune de fenomene:
- Pierderea de proteoglicani in nucleul pulpos al discului
- Deshidratarea discului cu scaderea inaltimii lui
- Supraincarcarea articulatiilor fatetare cu erodarea cartilajului articular
- Productia de citokine inflamatorii in aceste articulatii
- Stres oxidativ urmat de inflamatie
- Fibroza excesiva in ligamentele galbene
- Ingreunarea circulatiei LCR (lichidul cefalo-rahidian) prin canalul lombar, a microcirculatiei sanguine si a fluxului axoplasmic in nervii cozii de cal
Toate aceste anomalii sunt mai mult sau mai putin dinamice, variind in functie de pozitia si miscarile coloanei lombare, element foarte important de avut in vedere atat in evaluarea, cat si in tratamentul acestor pacienti.
Simptome asociate
Din istoricul bolii putem desprinde deja unele elemente pretioase care, pe masura ce ni le povesteste pacientul, ne ajuta sa suspectam ca durerile de spate ar putea fi cauzate de o stenoza de canal lombar. Astfel, principalul simptom il reprezinta durerile lombare insotite de o iradiere relativ nesistematizata (fara un traiect foarte strict radicular) in unul sau ambele membre inferioare (mai des), care apar sau se accentueaza in special cand pacientul merge, sta in picioare sau coboara o panta. Aceste dureri pot fi insotite si de alte simptome, precum: oboseala, greutate, crampe musculare, amorteala.
Simptomele asociate stenozei de canal lombar pot fi ameliorate de activitatile insotite de flexia coloanei lombare: pozitia sezanda, urcarea unui deal, mersul cu bicicleta, impingerea unui carucior la supermarket. In pat, intins pe spate, pacientul nu simte asa o usurare ca atunci cand se ghemuieste pe o parte.
Durerea in timpul mersului, numita si claudicatie neurogena este tabloul clasic al stenozei de canal lombar. Aceasta consta din lombalgii iradiate in membrele inferioare, care apar dupa o oarecare distanta de mers, relativ constanta pentru fiecare persoana, distanta ce se micsoreaza in timp, odata cu agravarea bolii. Acest tip de durere obliga pacientul sa se aseze si sa se odihneasca putin inainte de a-si relua mersul.
Diagnostic
Uneori, stabilirea diagnosticului poate fi un proces dificil. Din pacate, examenul clinic fie este normal, fie nespecific, putand indica fie o hernie de disc, fie o discopatie lombara oarecare. Insa, cel mai important este sa eliminam posibilitatea unei claudicatii de cauza arteriala periferica. In cazurile dificile poate fi, eventual, nevoie de un test de efort intr-un cabinet de cardiologie.
De asemenea, in cazul in care nu exista nicio afectare motorie detectabila la examenul clinic, studiile neurofiziologice precum electromiograma de membre inferioare nu vor fi de mare ajutor in stabilirea diagnosticului, fiind de obicei negative.
RMN-ul ajuta la confirmarea diagnosticului
Investigatia imagistica optima pentru a confirma diagnosticul clinic este rezonanta magnetica nucleara (RMN), care nu numai ca demonstreaza ingustarea canalului vertebral lombar, ci furnizeaza numeroase detalii pretioase, foarte utile pentru interpretarea simptomelor si planificarea tratamentului. In primul rand, aceasta investigatie ne ajuta sa definim exact localizarea (foraminala, de reces lateral sau canal central), intinderea si gravitatea stenozei. Un amanunt interesant al acestei boli este ca de multe ori constatam cu surprindere ca severitatea simptomelor nu este direct proportionala cu cea a deformarilor vizibile pe imaginea de la rezonanta.
In al doilea rand, cu ajutorul RMN-ului putem detecta anomalii asociate cu importante implicatii terapeutice, cum ar fi instabilitatea vertebrala, cand coloana nu reuseste sa-si mentina un echilibru dinamic normal, manifestandu-se fie global sub forma unei scolioze degenerative, fie segmentar sub forma unui spondilolistezis. In aceste cazuri, trebuie evaluata si amploarea dezechilibrului, prin radiografii de coloana lombara in ortostatism sau dinamice in flexie-extensie, urmarind comportamentul ei in miscare.
Rareori, la pacientii care nu pot efectua o rezonanta magnetica, recomandam o tomografie computerizata (CT), eventual cu injectie intratecala de contrast iodat (mielografie-CT) - cu toate ca aceasta din urma nu este deloc usoara tehnic in aceasta boala.
Optiuni terapeutice
Un diagnostic cat mai precis duce la un tratament mai bine individualizat. Ambele, insa, trebuie judecate in contextul global al starii de sanatate a persoanei respective, care ne poate impune anumite limite terapeutice - sunt de obicei pacienti in varsta, cu multiple antecedente medicale si afectiuni cronice care necesita propriile lor ajustari ale terapiei.
Tratamentul medicamentos
Este bazat pe analgezice, antiinflamatorii si decontracturante, insa are un rol destul de limitat, fiind vorba de o suferinta cronica asociata unor deformari ireversibile si lent progresive ale coloanei vertebrale lombare. Medicatia este, totusi, binevenita in perioada pre- sau postoperatorie (evitand totusi medicatia antiinflamatoare dupa o fuziune osoasa) sau la pacienti care nu pot sau nu vor sa se opereze din cauza unui risc anestezico-chirurgical prea mare.
Infiltratia epidurala selectiva
Se realizeaza cu ajutorul tehnicii transforaminale, interlaminare sau caudale si poate servi aceluiasi scop de a evita sau amana o interventie chirurgicala prea riscanta. In unele cazuri, poate pregati terenul pentru pasul urmator, marind toleranta pacientului la exercitiile de kinetoterapie.
Fizioterapia si kinetoterapia
Ar putea fi utile in cazuri mai putin severe sau cu deformari incipiente ale coloanei sau in cazurile care nu pot fi operate. Acestea sunt deosebit de importante in perioada postoperatorie, pentru a potentia efectele favorabile ale decompresiunii efectuate chirurgical.
Chirurgia
Desi, de obicei, aceasta este ultima optiune aleasa, este unicul tratament specific, exact, definitiv, cu o baza fiziopatologica documentata. Bineinteles, are toate aceste trasaturi ideale doar in conditiile in care este aplicata respectand cu strictete ultimele progrese in anestezie si tehnici chirurgicale - tocmai datorita lor fiind operatia o optiune perfect plauzibila, care se poate executa in cea mai deplina siguranta pentru pacient.
Mai multe optiuni chirurgicale
Daca in cele din urma se opteaza pentru tratamentul chirurgical, exista multiple optiuni tehnice care, izolate, succesive sau combinate, ne ajuta sa „croim” operatia perfect ajustata pacientului respectiv, tinand cont atat de tipul exact de stenoza pe care-l prezinta si localizarea ei, cat si de profilul lui de risc general, nivelul lui de activitate fizica si, nu in ultimul rand, preferintele sale.
In linii generale, operatia urmareste doua obiective principale:
- Decompresia structurilor nervoase ,,prinse" in stenoza;
- Mentinerea/redobandirea stabilitatii segmentelor vertebrale implicate.
Chirurgul trebuie sa elibereze nervii apasati in portiunile ingustate, remodeland culoarele osteo-ligamentare prin care trec, avand grija tot timpul sa nu le slabeasca atat de mult incat ele sa nu-si poata indeplini functia de sprijin a coloanei, iar daca aceasta din urma este deja afectata, va trebui refacuta in partea a doua a operatiei, intarind coloana prin fixarea segmentelor instabile cu ajutorul unor constructii diverse din metal sau plastic. De asemenea, chirurgul trebuie sa aiba mereu in vedere si urmatoarele doua obiective secundare:
- mentinerea mobilitatii coloanei in limite acceptabile, compatibile cu activitatile pe care le desfasoara pacientul;
- asigurarea unei bune fuziuni osoase, in caz ca s-a fixat o coloana instabila - indiferent de cat de fotogenica apare fixarea metalica pe radiografii.
Rezultatele chirurgiei
Evolutia postoperatorie este practic aceeasi ca dupa operatiile pentru hernii de disc lombare, cu deosebirea ca aici, de obicei, sunt operate mai multe nivele, ceea ce mareste amploarea operatiei, mai ales daca se practica si o fuziune vertebrala cu instrumentatie. In consecinta, mobilizarea si recuperarea postoperatorie pot fi ceva mai lente si dificile, insa in ultima vreme, diverse tehnici minim invazive incearca sa combata aceste neajunsuri.
Exista doua operatii cu rezultate miraculoase in a „pune pe picioare” o persoana varstnica cu dificultati de mers, bineinteles, aplicabile fiecare la pacientii cu respectivele diagnostice: derivatia ventriculo-peritoneala pentru o hidrocefalie cu presiune normala si laminectomia pentru stenoza de canal lombar.
Ar fi de dorit ca intreaga lume medicala sa fie sensibilizata la aceste oportunitati pentru a nu le irosi si a oferi astfel o batranete activa, independenta si satisfacatoare multor pacienti/paciente care in prezent nu sunt considerati candidati la chirurgie de o societate prea obisnuita sa-i vada cu o mobilitate restransa.
Consultant: Dr. Horia Salca.