Sindromul de intestin iritabil

Raman incomplet cunoscute substratul SII, precum si factorii care declanseaza simptomele, care participa la agravarea acestora in diferitele forme ale sindromului (dominat de diaree, de constipatie sau caracterizat prin alternanta constipatie-diaree).

In prezent, acest sindrom este considerat o afectiune multifactoriala ale carei simptome sunt legate de o disfunctionalitate a comunicarii dintre sistemul nervos central si terminatiile nervoase de la nivelul intestinului, considerate ca reprezentand al doilea creier. Aceasta disfunctionalitate a axei intestin-creier este de cauza atat digestiva, cat si nervoasa centrala. Ea provoaca tulburari ale contractilitatii intestinale, dar mai ales cresterea sensibilitatii viscerale, care conduce la perceptia neplacuta a unor fenomene fiziologice precum deplasarea gazelor in intestine, contractiile intestinale sau distensia intestinala moderata.

La nivel intestinal exista o perturbare a comunicarii intre microbiota intestinala (flora intestinala), intre celulele cu rol imunitar si cele cu rol endocrin care genereaza adeseori inflamatie si cresterea sensibilitatii acestui organ. La baza acestor perturbari sta permeabilitatea crescuta a mucoasei intestinale. Din aceasta perspectiva, rolul benefic al unei terapii antiinflamatorii ramane de dovedit.

Factori de risc:

• Sexul feminine si varsta tanara, acest sindrom fiind de doua ori mai intalnit la femei decat la barbati
• Stresul excesiv, atat in viata personala cat si in cea profesionala 
• Alimentatia bogata in zaharuri, in alimente procesate , lipsa activitatii fizice
• Unele infectii ale tubului digestive pot determina aparitia de sindrom de intestin iritabil 
• Factori genetici 
• Anumite medicamente pot genera simptome de intestine iritabil: antibiotic, antiinflamatoare nesteroidiene in exces, unele antidepressive 

Cele mai frecvente simptome la pacientii care sufera de sindrom de intestin iritabil sunt crampele sau durerile abdominale moderate, ce apar intemitent, insotite de tulburari de tranzit manifestate prin scaune diareice sau constipatie, meteorism abdominal, eructatii, flatulenta - gaze in exces, senzatie de plenitudine, teneseme rectale, senzatie de eliminare incomplete a scaunului. Aproape intotdeauna aceste simptome sunt legate de alimentatie, apar dupa mese si se pot remite in perioadele de post prelungit.

Simptomele sunt uneori agravate de alimentatie, precum consumul excesiv de zahar sau de alimente procesate, grase, dar si de perioade stresante ce apar in viata profesionala sau personala a pacientilor. 

Pe langa simptomatologia gastrica uneori severa, pot sa apara si manifestari extraintestinale, precum anxietate, somn neodihnitor si oboseala cronica, dureri de cap, pierdere in greutate, dificultati de concentrare 

Diagnosticul clinic se bazeaza pe crietriile Roma - durere abdominala recurenta, prezenta cel putin 1 zi pe saptamana in ultimele 3 luni, asociata cu schimbari in consistenta si forma scaunelor: scaune groase, dure, dificil de eliminat sau scaune apoase, uneori cu mucus.

Aceste simptome trebuie sa fie prezente constant in ultimele 3 luni, cu debut in ultimele 6 luni de la prezentarea la medic. 

Investigarea oricarui pacient care se prezinta in clinica cu simptome de intestin iritabil incepe cu analize de sange uzuale: hemograma, proteina c reactiva, viteza de sedimentare a hematiilor pentru a exclude prezenta unui sindrom inflamator. Ulterior, se vor exclude prezenta unei boli celiace prin teste serologice specifice si prezenta unei inflamatii pe tractul digestiv prin masurarea valorilor Calprotectinei fecale sau a Lactoferinei (in special la pacientii < 45 de ani).

La pacientii cu varste peste 45 de ani sau care au semne si simptome de alarma (pierdere involuntara in greutate, scaune cu sange rosu sau scaune negre, febra, istoric familial de neoplazii de tub digestiv) investigatiile vor fi completate prin endoscopie digestiva superioara si colonoscopie.

Diagnosticul de sindrom de intestine iritabil trebuie sa fie intotdeauna unul de excludere, astfel incat la acesti pacienti analizele de laborator si eventualele investigatii endoscopice vor avea rezultate normale.

Semnificatia formei scaunului – Scala Bristol

Scala formei scaunului Bristol - Bristol Stool Form Scale (BSFS), publicata pentru prima oara in 1997, este un sistem prin care se calculeaza un scor, cu ilustrari vizuale si descrieri verbale ce faciliteaza descrierea consistentei scaunului de catre pacienti. Ea clasifica forma fecalelor umane in sapte categorii, ca urmare a concluziei ca forma scaunului este o masura-surogat a timpului de tranzit in colon. 

Cele sapte tipuri de scaun sunt:

• Tipul 1 - bulgari tari separati, ca nucile (trece greu)
• Tipul 2 - in forma de carnat, dar plin de cocoloase 
• Tipul 3 - ca un carnat, dar cu fisuri pe suprafata sa
• Tipul 4 - ca un carnat sau sarpe, neted si moale
• Tipul 5 - bile moi, cu margini taiate net (trece cu usurinta) 
• Tipul 6 - bucati afanate, cu margini zdrentuite, scaun moale 
• ipul 7 - apos, fara bucati solide, in intregime lichid 

Tipurile 1 si 2 indica constipatie, tipurile 3 si 4 sunt scaune ideale (in special cel din urma), deoarece sunt usor de defecat, iar 5, 6 si 7 indica diverse grade de diaree.

„Red flags" sau "Steagurile rosii” – sunt semne de alarma, care indica faptul ca trebuie sa mergi urgent la medic:

• Scadere in greutate
• Simptome nocturne
• Istoric familial de cancer colorectal
• Scaune cu sange
• Consumul recent de antibiotice
• Varsta >50 ani
• Istoric de scurta durata al simptomelor
• Sexul masculin

Prezenta semnelor de alarma impune efectuarea unor investigatii suplimentare!

Evaluarea pacientilor in scopul diagnosticului diferential difera in functie de varsta, sex, natura si durata manifestarilor clinice, precum si de alti factori. Investigatii precum analizele sanguine sau testele din materii fecale, endoscopia digestiva superioara si/sau colonoscopia cu prelevarea de biopsii pot face parte din explorarile necesare pentru punerea acestui diagnostic in anumite cazuri, dar conform unul algoritm stabilit impreuna cu medicul specialist gastroenterolog!

Principalul obiectiv al tratamentului simptomatic in SII este reprezentat de ameliorarea disconfortului abdominal (durere sau balonare) si a tulburarilor de tranzit intestinal, chiar daca diareea sau constipatia nu constituie principalele manifestari ce determina adresabilitatea pacientului la medic. Astfel, principala forma de tratament este schimbarea stilului de viata. 

Pacientii sunt sfatuiti sa faca miscare zilnic, plimbari sau exercitii fizice cate 30 de minute de 3-4 ori pe saptamana. Se va creste aportul alimentar de fibre solubile, incepand de la 3-4 grame/zi, insotite de consumul a minim 2 L de lichide pe zi. Se pot adauga probiotice zilnic, pe perioade lungi de timp pentru ameliorarea simptomatologiei.

De asemenea, pacientii sunt incurajati sa mearga la nutritionist pentru a face alegeri alimentare protrivite. Pacientii care sufera de meteorism si gaze abdominale in exces vor evita alimentele care fermenteaza si produc gaze in exces precum varza, fasolea, mazarea, soia. Nu se recomanda de rutina excluderea glutenului din alimentatia acestor pacienti. 

Tratamentul medicamentos

Exista in prezent un arsenal terapeutic farmacologic, dar care nu permite controlul adecvat al simptomelor digestive la toti pacientii, precum si noi optiuni terapeutice aflate in dezvoltare.

Se folosesc medicamente antispastice, laxative, antidiareice si, nu in ultimul rand, medicamente antidepresive. Antidepresivele si agentii psihotropi se folosesc din ce in ce mai mult in SII si in alte afectiuni functionale gastrointestinale, ca terapie de linia a doua, in cazurile severe sau refractare la alte forme de terapie. Tratamentul este initiat cu doze minime, care apoi sunt crescute progresiv pana la atingerea unui efect terapeutic optim, si apoi sunt mentinute timp de 6-12 luni sau mai mult, pentru consolidarea raspunsului terapeutic. Rolul acestor medicamente este de a reduce semnalele nocive transmise de la nivelul intestinului catre creier si respectiv de a modula simptomele intestinale.

Exista noi alternative terapeutice propuse de studii stiintifice: antibioticele de tipul rifaximinei (recomandata si in diareea calatorului, in encefalopatia hepatica) sunt eficace indeosebi in formele de intestin iritabil insotite de fenomenul de poluare bacteriana.

Optiunea probiotice/prebiotice se situeaza la limita dintre medicament si alicament (termen ce provine prin contractia termenilor aliment si medicament si semnifica aliment cu actiune pozitiva asupra sanatatii) si poate fi discutata si in completarea recomandarilor dietetice adresate pacientilor cu SII. Probioticele, prin efectul lor asupra microbiomului intestinal, asupra barierei intestinale si prin efectele imunomodulatoare au un rol benefic in terapia sindromului de intestin iritabil. 

In decursul ultimelor decenii, rolul stresului a fost identificat nu doar ca factor implicat in dezvoltarea SII, ci in egala masura ca tinta terapeutica in acest sindrom.

Perceptia stresului induce productia în creier a unui mediator al stresului (factorul eliberator de corticotropina - Corticotropin Releasing Factor - CRF), prin care se exercita principalele efecte la nivelul tubului digestiv: incetinirea evacuarii stomacului, accelerarea tranzitului în colon, alterarea permeabilitatii intestinale, hipersensibilitatea receptorilor viscerali.

Pe de alta parte, simptomele sindromului de intestin iritabil pot avea in egala masura o repercusiune la nivelul sistemului nervos central, ceea ce conduce la dezvoltarea unui cerc vicios. Astfel, stresul si componentele sale reprezinta una din tintele terapeutice cele mai importante in SII.

Antidepresivele sunt moleculele cu eficienta maxima in tratamentul SII din perspectiva stresului ca factor declansator si agravant al simptomatologiei. Utilizarea alternativelor nonfarmacologice este de asemenea promitatoare si include: terapii cognitiv-comportamentale, meditatia, hipnoterapia. Ele se bazeaza in general pe relaxare, iar pe plan neurobiologic pe diminuarea raspunsului neuroendocrin la stres. Aceste terapii alternative, ca si antidepresivele, sunt utile si pentru tratamentul afectiunilor digestive si extradigestive asociate sindromului de intestin iritabil.

Argumente din ce in ce mai numeroase subliniaza rolul extrem de important, daca nu esential, al microbiotei intestinale in aparitia si perpetuarea manifestarilor sindromului de intestin iritabil.

Pe plan farmacologic si nutritional, implicarea microbiotei intestinale in aparitia sindromului de intestin iritabil deschide ca oportunitate de tratament a afectiunii utilizarea probioticelor, prebioticelor si simbioticelor, chiar si a antibioticelor, in scopul ameliorarii simptomatologiei pacientilor. In viitor, ca extrema terapeutica din aceasta perspectiva ramane transplantul fecal.

Acizii biliari produsi in ficat sunt deja cunoscuti ca laxative endogene. Recent a fost incriminata in sindromul de intestin iritabil o modificare a tipului si a cantitatii de acizi biliari din lumenul intestinal. Neutralizarea acizilor biliari in lumenul intestinal sau modificarea absorbtiei intestinale a acestora constituie o noua alternativa terapeutica in acest sindrom.

Eficacitatea simptomatica a tuturor acestor optiuni terapeutice potentiale in puseele evolutive ale sindromului de intestin iritabil si totodata influenta lor asupra istoriei naturale a afectiunii raman sa fie validate de studiile stiintifice.

Majoritatea pacientilor cu sindrom de intestin iritabil descriu o legatura mai mult sau mai putin rapida intre ingestia alimentelor si aparitia sau exacerbarea simptomelor digestive. Aceasta legatura intre mese si simptome se poate datora distensiei digestive, transformarii principiilor alimentare sub actiunea florei intestinale sau raspunsului hormonal ori neuroendocrin pe care il declanseaza.

Care este prima linie de regim la pacientii cu SII?

Regimul sarac in alimente fermentabile - “FODMAP” (Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) – este esential in controlul simptomelor pacientilor cu sindrom de intestin iritabil.

Sub acronimul “FODMAP” sunt grupate: fructoza, lactoza, fructo-oligozaharide, fructani precum si xilitolul, sorbitolul prezenti in anumite produse de cofetarie. Prezenta FODMAP in numeroase alimente fac un astfel de regim dificil de urmat timp de mai multe saptamani sau luni si de aceea este necesara urmarirea pacientilor in echipa gastroenterolog - medic nutritionist pentru a determina cantitatile minime tolerate din aceste alimente si pentru a evita regimurile excesiv de restrictive.

Ce alimente sunt permise in SII?

Desi regimul alimentar trebuie personalizat, in general, in SII se prefera o alimentatie bazata pe:

• Carne slaba de vitel, pasare, peste, jambon degresat, sunca slaba, perisoare fierte
• Legume verzi crude sau gatite (fasole verde, dovlecel, spanac, salata), morcov
• Paine neagra, integrala, de secara, graham, veche de o zi
• Oua fierte tari, omleta la aburi, ochiuri la baia de apa
• Cereale la micul dejun (fulgi de ovaz)
• Branzeturi uscate
• Supe de zarzavat strecurate, supe slabe de carne, budinci, soteuri

Trebuie limitata ingestia de lactoza?

Regimul sarac in lactoza trebuie limitat doar la cazurile demonstrate de intoleranta la lactoza, respectiv la cele in care a fost demonstrata prin metode specifice o malabsorbtie a lactozei insotita de prezenta simptomelor digestive in cazul ingestiei de produse cu continut de lactoza! 

Regimul fara gluten are vreun rol in cazul pacientiilor cu sindrom de intestin iritabil?

Exista persoane care nu tolereaza glutenul si care vor avea aceleasi simptome ca persoanele cu boala celiaca in cazul ingestiei produselor cu continut de gluten, insa fara raspunsul imun specific si fara afectarea intestinala caracteristica acesteia. Aceasta afectiune se numeste sensibilitate la gluten non-celiaca si nu trebuie confundata cu boala celiaca sau cu alergia la grau! Si in cazul acestor persoane, simptomele vor disparea daca vor consuma o dieta fara gluten. Studiile au aratat ca aceasta categorie speciala de pacienti prezinta o toleranta relativ buna a unor cantitati mici de gluten in alimentatie, respectiv de 2-16 g gluten/zi.

Este necesar un regim sarac in grasimi?

Alimentele grase sunt adesea identificate de pacienti printre factorii alimentari care declanseaza sau agraveaza simptomele digestive specifice. Aceste simptome se explica prin reducerea contractilitatii intestinale pe care o induc grasimile, cu retentie consecutiva de gaz in intestin si disconfort abdominal, prin cresterea sensibilitatii receptorilor viscerali (din interiorul organelor) si prin afluxul de acizi biliari in intestin.

Este necesara excluderea alimentelor bogate in histamina?

Nu exista un rol bine definit al histaminei in aparitia simptomelor de sindrom de intestin iritabil.
Excluderea alimentelor bogate in histamina trebuie limitata la cazurile de intoleranta la histamina! Aceasta afectiune  apare la aproximativ 1% din populatie si se caracterizeaza prin prezenta a cel putin doua simptome de intoleranta (diaree, durere de cap, congestie nazala, scaderea tensiunii arteriale, urticarie, respiratie dificila, coloratie rosie a pielii, dureri abdominale) si prin ameliorarea dupa un regim sarac in histamina si administrarea de medicamente antihistaminice.

Este recomandat regimul bogat in fibre?

Consumul zilnic a 15-20 g fibre vegetale permite corectarea sau ameliorarea unui tranzit intestinal incetinit. Fibrele stimuleaza contractilitatea intestinala prin cresterea bolului fecal. Rezultatul consta in cresterea semnificativa a frecventei scaunelor, rarirea defecarii scaunelor dure, dificil de eliminat si accelerarea tranzitului intestinal. Studii recente au demonstrat insa un efect agravant al fibrelor, indeosebi insolubile (tarate de grau) asupra simptomelor de sindrom de intestin iritabil - forma cu constipatie -, ceea ce a condus mai curand la limitarea aportului de fibre la acesti pacienti si la evitarea consumului de fibre insolubile.

Consultant:  Dr. Simona Grigoruta, medic primar Gastroenterologie

Bibliografie:

• Rome III: The Functional Gastrointestinal DisordersThird Edition
• Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome. N. Engl. J Med 2012;367(1):1626-35
• Pimentel M et al Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011;364(1):22-32
• Simren M et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut 2013;62(1):159-76
• Ford AC et al. Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy in irritable bowel syndrome: systematic review and netanalysis. Am J Gastroenterol 2014;109(9):1350-65