Interventia chirurgicala de rezectie de colon, realizata la Spitalul Regina Maria Brasov, de dr. Silviu Makkai-Popa, medic primar chirurgie generala, doctor in stiinte medicale, este una inca iesita din comun in Romania atat prin faptul ca s-a realizat laparoscopic, ceea ce implica o complexitatea mai mare a actului operator, cat si prin stadiul local avansat al tumorii, dar si pozitionarea acesteia, fapte care au facut-o si mai dificil de abordat minim-invaziv. Detaliile acestui caz reprezinta masura performantei medicale si sunt un indemn pentru screeningul colorectal, mai ales dupa varsta de 50 de ani.
Beneficiul interventiei laparoscopice
„A opta pentru o interventie chirurgicala laparoscopica nu este neaparat mai dificil, ca manevra in sine, dar depinde in mod esential de pregatirea chirurgului, de experienta acestuia si, evident, de mijloacele tehnice si de echipa anestezico-chirurgicala de care acesta dispune, pentru ca una este sa faci o colecistomie laparoscopica si complet altceva este o rezectie laparoscopica de colon, pentru cancer. Pana la urma, scopul este efectuarea unei interventii cu viza radicala in ceea ce priveste tumora, cu un discomfort si un risc minim pentru pacient. Din pacate, in Romania interventiile laparoscopice nu sunt prima alegere pentru acest tip de patologie, desi acestea aduc avantaje importante pacientului (discomfort redus, recuperare rapida, reducerea riscului complicatiilor postoperatorii). In practica pe care am avut-o in spitale din Europa unde am mai lucrat se ia mereu in calcul, in primul rand, maximizarea beneficiului pacientului si in acelasi timp, minimizarea invazivitatii gestului. Exista un concept modern numit fast-track sau ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), care acorda prioritate interventiilor laparoscopice si robotice in defavoarea celor deschise, tocmai pentru avantajele pe care le are bolnavul”, explica dr. Silviu Makkai-Popa.
Pledoaria medicului in favoarea interventiilor minim invazive este sustinuta de faptul ca acesta a realizat, in Romania, la Spitalul Brasov o complicata operatie laparoscopica de rezectie de unghi splenic al colonului cu limfadenectomie, dar cu pastrarea venei mezenterice inferioare, pentru a scadea riscul de complicatii postoperatorii. Pacienta care a avut nevoie de aceasta operatie a fost diagnosticata cu o formatiune tumorala localizata pe unghiul splenic. „Am ales varianta laparoscopica pentru ca am dorit limitarea efectelor postoperatorii. Astfel, pacienta are doua cicatrici de un centimetru, doua de cinci milimetri si una de patru centimetri pe unde a fost extras fragmentul de colon sectionat si s-a putut mobiliza inca din seara zilei in care a avut loc interventia, fara dureri, fara sonda nazogastrica si vezicala, ceea ce este extrem de util atat pentru starea generala a bolnavului, dar si pentru confortul psihic, asta in conditiile in care operatia a fost una extrem de complicata”, a completat dr. Silviu Makkai-Popa.
Protocoale de recuperare rapida
Protocoalele de recuperare imbunatatita si rapida dupa operatii (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) sunt strategii de ingrijire care incep preoperator si continua dupa interventie si care au ca efect atat recuperarea rapida a pacientului, cat si reducerea efectului de stres pe care il genereaza actul chirurgical in sine, pregatirea si perioada de dupa. Elementele cheie ale protocoalelor ERAS includ consilierea preoperatorie (unde medicul chirurg are un rol esential), optimizarea nutritiei, terapia analgezica si anestezica si mobilizarea din pat precoce a pacientului. Abordarea aceasta s-a dovedit foarte eficienta in mod special in chirurgia colorectala, dar este utila, si se practica, in cazul interventiilor pentru obezitate, a interventiilor urologice, in chirurgia vasculara si toracica.
Principiile „fast-track” au fost puse la punct in anii `90 si au urmarit sa modifice raspunsurile fiziologice si psihologice la interventiile chirurgicale majore, iar practica a dovedit ca duc la reducerea complicatiilor si a duratei spitalizarii, imbunatatesc statusul cardiopulmonar, sustin revenirea rapida a functiei intestinale si reluarea rapida a vietii normale. Un alt avantaj este spitalizarea de scurta durata si, implicit scaderea costurilor medicale directe si indirecte (reducerea perioadei de intrerupere a activitatii profesionale).
O suferinta veche
Inainte de a accepta o colonoscopie, pacienta a indurat doi ani de probleme digestive suparatoare, manifestate mai ales prin balonare si crampe abdominale. Alterarea starii generale de sanatate si unele simptome acute, alarmante au determinat-o pe pacienta sa mearga la un consult la gastroenterolog.
Intr-o prima etapa pacienta a fost consultata de dr. Ana Maria Botianu, medic primar gastroenterologie si doctor in stiinte medicale. Recomandarea imediata a fost colonoscopia. In urma acestei investigatii s-a pus in evidenta o formatiune tumorala pe unghiul stang (splenic) al colonului, a carui dimensiune si pozitie impunea interventia chirurgicala imediata, mai ales ca exista pericolul iminent al unei ocluzii intestinale care ar fi complicat si mai mult lucrurile. Preoperator, rezultatul biopsiei a dus la confirmarea diagnosticului de cancer.
„Din momentul in care am fost vazuta de domnul doctor Makkai-Popa si pana am intrat efectiv in operatie a trecut doar o saptamana. Am facut CT si RMN, iar diagnosticul a fost cert. Dr. Makkai-Popa mi-a explicat cu lux de amanunte care este situatia, care sunt riscurile si la ce trebuie sa ma astept dupa operatie. Nu exista om care sa nu se teama in fata unui astfel de diagnostic, deci evident ca m-am temut si recunosc ca eram speriata, dar atitudinea medicului care m-a operat, a tuturor celor care au avut grija de mine m-a facut sa fiu increzatoare, determinata si realista. M-a incurajat foarte mult dr. Makkai-Popa, mai ales prin deciza de a face o interventie minim invaziva, care totusi sa elimine complet tumora, dar care sa scoata din discutie riscuri, dureri, tuburi de dren, sonde… si inca ceva, am inteles ca operatia este vitala si ca este primul pas spre vindecare, iar asta a fost mesajul pe care l-am primit de la medicul chirurg din partea caruia am avut toata sustinerea morala de care aveam cu disperare nevoie”, povesteste pacienta.
Colonoscopia salveaza vieti
Cancerul de colon poate fi vindecat daca este depistat in stadii precoce. Evolutia cancerului de colon, dar si a celui rectal este de cele mai multe ori lenta, astfel ca efectuarea unor teste si controale periodice, la intervale optime, poate depista formatiunile maligne sau pe cele cu potential de a evolua in cancer, la timp. Screeningul reprezinta cea mai buna preventie, iar colonoscopia dupa varsta de 50 de ani ar trebui sa fie obligatorie. Se recomanda colonoscopia ca metoda ideala de screening si preventie a cancerului colorectal. Screeningul trebuie initiat, atat la barbati, cat si la femei, incepand cu varsta de 50 ani si trebuie continuat pana la 70-80 ani.
In anumite situatii, cum ar fi istoricul familial de cancer colorectal, unele afectiuni asociate (boala Crohn, anemia din cauze neidentificate, polipi colonici identificatii anterior), colonoscopia, ca metoda de screening, este indicata de la varste mai mici.
„Incidenta cancerului de colon tinde sa creasca la varste de sub 50 de ani, astfel se recomanda ca simptomatologia care ridica suspiciuni sa fie verificata de medicul gastroenterolog, iar colonoscopia sa fie mereu luata in calcul. Oamenii se tem de colonoscopie. Nu este cea mai placuta investigatie, este drept, dar daca stii ca iti poate salva viata, ca poate identifica in stadiul incipient o boala canceroasa, care descoperita la timp poate fi stopata usor din evolutie, scutindu-te de multa suferinta, merita luata in calcul. In plus, pregatirea pentru colonoscopie a devenit mai simpla, solutiile care se beau, pentru a curata intestinul, au gust placut, iar frecvent se realizeaza cu sedare. Nu trebuie sa ne fie frica de screening, pentru ca previne boli complicate, greu de tratat, uneori invalidante si cu impact major asupra calitatii vietii”, a pledat cu sinceritate dr. Silviu Makkai-Popa in favoarea colonoscopiei.
Aceasta investigatie este considerata standardul de aur in depistarea cancerului colorectal si presupune examinarea intregului colon si a rectului cu un colonoscop. Daca in timpul investigatiei este depistata o leziune suspecta, este prelevata o proba de tesut pentru biopsie. In anumite cazuri, atent selectionate, medicul poate recomanda realizarea unei colonoscopii virtuale sau a unei tomografii computerizate (CT) la nivelul colonului - colono-CT, in locul colonoscopiei standard.
Indiferent de localizarea formatiunilor canceroase la nivelul intestinului gros, acestea sde dezvolta intotdeauna plecand de la leziuni precanceroase numite polipi care se formeaza la nivelul colonului si/sau rectului. Colonoscopia poate depista aceste formatiuni precanceroase si, ulterior, prin procedura de polipectomie pot fi inlaturate inainte de a se transforma in cancer.
Succesul unei interventii dificile
Dupa stabilirea diagnosticului si a gradului de dezvoltare a tumorii intestinale cazul a fost pus in discutia Comisiei Oncologice a Spitalului Brasov, echipa multidisciplinara care analizeaza fiecare caz si stabileste solutia terapeutica personalizata. A fost validata indicatia de rezectie de colon, urmata de tratament chimioterapic adjuvant, in functie de rezultatul examenului histopatologic al piesei de rezectie.
„Dupa interventie recuperarea a fost rapida. Am stat doar cinci zile in spital, dar asta doar pentru ca dr. Makkai-Popa a vrut sa se asigure ca sunt eliminate toate evenimentele adverse postoperatorii. La trei saptamani dupa laparoscopie, cand am avut si rezultatele anatomo-patologice am inceput terapia cu citostatice, iar acum sunt bine, sunt monitorizata si evolutia mea este una pozitiva”, povesteste pacienta.
Abordarea chirurgicala a cancerelor localizate pe flexura splenica a colonului poate fi realizata prin hemicolectomii extinse, respectiv rezectia a mai mult de jumatate din intestinul gros. Astfel de proceduri, desi elimina tumora canceroasa, duc la modificarea in sens negativ a calitatii vietii pacientului. Performanta medicala realizata de dr. Silviu Makkai -Popa, in premiera la Spitalul Basov, a fost alegerea unei rezectii limitate, de unghi splenic, care ofera calitate vietii pacientului, dar care este dificil de realizat tehnic.
„Dificultatea decurge din complexitatea procedurii de indepartare a ganglionilor cu potential tumoral. Lanturile ganglionare limfatice la nivelul intestinului sunt pozitionate de-a lungul vaselor de sange. Limfadenectomia trebuie realizata corect, fara a periclita buna vascularizatie a segmentelor de tub digestiv ramase. O vascularizatie deficitara implica un risc crescut de fistula pentru pacient, care ar impune o noua interventie chirurgicala, o noua rezectie de intestin si realizarea unei stome (anus contra naturii). In cazul pacientei de fata am ales nu doar interventia laparoscopica, ci si o rezectie limitata de unghi splenic, cu marginile proximala si distala de 15 centimetri si, in plus, am ales sa pastrez vena mezenterica inferioara dupa ce am efectuat indepartarea ganglionilor limfatici din jurul ei si am procedat la disectia atenta a pediculilor vasculari arteriali. Rezectia intestinala a fost redusa, dar respectand riguros siguranta oncologica si am mentinut drenajul venos corespunzator al segmentului de colon sigmoid ramas distal de tumora. Procedura ofera siguranta in prevenirea unei fistule prin congestie venoase”, explica dr. Makkai-Popa, care continua: „Este o interventie laborioasa, dar scopul meu a fost acela de a pastra functia, de a limita, si chiar exclude, riscurile, in conditiile in care am eliminat toate structurile care puteau avea dezvoltare maligna”.
„Postoperator evolutia a fost buna. Tranzitul intestinal, principalul semn ca interventia a fost un succes, s-a reluat in ziua unu, postoperator, iar analizele de sange au probat ca nu exista nicio complicatie asociata. Starea generala a pacientei era buna, atat din punct de vedere fizic, durerile postoperatorii fiind minime, iar psihic s-a dovedit increzatoare si optimista. In ceea ce priveste prognosticul pe termen lung, acesta este unul favorabil, pacienta fiind, din punct de vedere macroscopic, dupa interventie, «cancer free» ca urmare a indepartarii minutioase a formatiunii tumorale si a tuturor structurilor anatomice pe care le impunea siguranta oncologica”, a incheiat dr. Silviu Makkai-Popa.
Cancerul colorectal
Cancerul de colon si rectal este a doua cauza de mortalitate neoplazica in Romania, dupa cancerul pulmonar si este printre cele mai frecvente neoplazii umane, afectand o persoana din 20. Este demn de remarcat ca incidenta este mai mare in mediile cu standard economic ridicat, cu o dieta de tip occidental, saraca in fibre si bogata in grasimi. Unul din opt cazuri de cancer este de tip colorectal, aceasta fiind cauza a 1 din 10 decese de cauza neoplazica.
In Romania, incidenta cancerului colorectal este estimată ca fiind 10,1/100.000 locuitori pentru barbati si de 7,3/100.000 locuitori pentru femei. Acest tip de boala maligna este mai frecventa la barbati. Varsta, mediul de viata urban, anumite sindroame genetice, antecedentele personale patologice sau heredocolaterale de cancer colorectal sau de polipi colorectali, prezenta bolilor inflamatorii intestinale, consumul de alcool (in special de bere), fumatul, obezitatea si sedentarismul sunt considerati factor de risc suplimentari.
In replica, sunt considerati factori care ofera protectie împotriva cancerului colorectal un aport crescut de fibre, acid folic si calciu, administrarea unor antiinflamatoare nesteroidiene si a celor care regleaza nivelul grasimilor din sange, precum si activitatea fizica.
Screeningul in cancerul colorectal se face prin testele de depistare a sangerarilor intestinale, urmate de colonoscopia totala, care este si cea mai buna metoda de diagnostic, colonoscopia virtuala si testele genetice in cazul rudelor pacientilor care sufera de anumite sindroame genetice care ii plaseaza in categoriile cu risc crescut de a dezvolta neoplazii intestinale.
Tratament revolutionar
La Centrul pentru Cancer „Memorial Sloan Kettering“ din SUA a fost realizat un studiu ale carui rezultate sunt mai mult decat promitatoare. La cercetare au participat 18 pacienti cu forme avansate de cancer colorectal care au fost tratati cu un tip de anticorp monoclonal, timp de trei saptamani, iar ulterior terapiei, pentru toti cei 18 s-a constatat eliminarea completa a tuturor formatiunilor tumorale, ceea ce reprezinta o premiera absoluta si un eveniment unic in terapia cancerului. Tratamentul cu anticorpi monoclonali a mai fost incercat pentru mai multe tipuri de cancer: ovarian, cancerele din sfera ORL, melanom, cancer pulmonar, pancreatic etc.
Studiul aduce date noi promitatoare, desi este inca prea devreme pentru a se putea afirma ca terapia cu anticorpi monoclonali este solutia general valabila pentru tratamentul cancerului. Cu toate acestea rezultatele, considerate de lumea medicala ca fiind spectaculoase, deschid oportunitati noi de tratament, prin activarea sistemului imunitar propriu al pacientului, care devine capabil sa recunoasca celulele canceroase si sa le distruga.