Ficatul gras nonalcoolic

Ficatul gras nonalcoolic reprezinta principala afectiune hepatica cronica in diverse arii geografice si indeosebi in tarile dezvoltate (afecteaza in general 20-30% din populatia adulta si 10% din randul copiilor) si este asociat cu stilul de viata modern, cu activitatea fizica redusa, tendinta la sedentarism si o alimentatie bogata in grasimi si saraca in fibre.

De ce este importanta diagnosticarea ficatului gras nonalcoolic?

Importanta clinica a ficatului gras nonalcoolic deriva in mod special din prevalenta ridicata in randul populatiei, din potentialul evolutiei sale catre ciroza si insuficienta hepatica, precum si din cresterea riscului de dezvoltare si progresie a unor afectiuni cardiovasculare si a diabetului zaharat de tip 2.

Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de mortalitate la pacientii cu forme avansate de steatohepatita nonalcoolica. Din acest motiv, in prezent, ficatul gras nonalcoolic este recunoscut ca o problema majora de sanatate publica la nivel global.

In consecinta, se impune o monitorizare atenta si o evaluare a riscului cardiovascular la toti pacientii cu ficat gras nonalcoolic. Acesti pacienti sunt candidati nu doar la tratamentul precoce al afectiunii hepatice, dar si la terapia precoce si agresiva a factorilor de risc cardiovascular asociati.

Abordarea multidisciplinara a pacientilor cu ficat gras nonalcoolic

Aceasta afectiune necesita o abordare complexa, multidisciplinara. In cadrul Retelei de sanatate REGINA MARIA, pacientul cu ficat gras primeste o ingrijire completa:

• Consult medic specialist gastroenterolog
• Consult medic specialist diabet si boli de nutritie
• Consult medic specialist cardiolog
• Evaluare imagistica complexa (ecografie abdominala, examinarea prin tehnica ARFI pentru evaluarea fibrozei hepatice, ecografia Doppler cervico-cerebrala)
• Consiliere psihologica
• Program de activitate fizica asistata

Ficatul gras nonalcoolic se poate intalni la orice varsta si a fost descris aproape la toate rasele.

Principalii factori de risc sunt:

• Obezitatea
• Diabetul zaharat noninsulinodependent (tip 2)
• Cresterea lipidelor serice (cresterea colesterolului, cresterea trigliceridelor)
• Istoricul familial de steatohepatita sau de ciroza de cauza necunoscuta

Prevalenta ficatului gras nonalcoolic este de 4, 6 ori mai mare in randul pacientilor obezi (obezitatea este definita printr-un index de masa corporala IMC > 30. IMC reprezinta raportul dintre greutate, exprimata in kg/inaltimea2, exprimata in metri). Obezitatea de tip troncular (circumferinta abdominala de peste 102 cm la barbate, respectiv peste 88 cm la femei) este un important factor de risc pentru ficatul gras nonalcoolic chiar si in cazul pacientilor cu un index de masa corporala in limite normale.

Aproximativ 50% dintre pacientii cu cresteri ale lipidelor serice prezinta ficat gras nonalcoolic. Un risc superior este reprezentat de cresterea trigliceridelor comparative cu cea a colesterolului seric.

In general pacientii cu ficat gras nonalcoolic, atat adultii, cat si copiii, intrunesc criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic si de aceea prezinta multipli factori de risc cardiovascular asociati.

Sindromul metabolic este cel mai adesea consecinta unui stil de viata nesanatos cu un aport alimentar excesiv in calorii, activitate fizica redusa, crestere ponderala, indeosebi cu dispozitie abdominala a tesutului gras.

Sindromul metabolic sau sindromul rezistentei la insulina estecaracterizat prin prezenta unei combinatii de factori de risc cardiovasculari:

• Obezitatea, in special de tip abdominal - criteriu prioritar
• Trigliceride crescute
• Colesterolul HDL cu rol protectiv cardiovascular  scazut
• Hipertensiunea arteriala
• Hiperglicemia

Prezenta sindromului metabolic constituie un factor predictiv pentru dezvoltarea in timp a bolilor cardiovasculare si a diabetului zaharat tip II. In plus, confera susceptibilitate si pentru alte afectiuni: ficatul gras nonalcoolic, litiaza biliara, astmul bronsic, tulburarile de somn si anumite forme de cancer.

Recunoasterea importantei ficatului gras nonalcoolic si asocierea frecventa cu sindromul metabolic au contribuit la cresterea interesului stiintific in demostrarea implicarii acestei afectiuni hepatice in dezvoltarea si progresia afectiunilor cardiovasculare (afectiuni coronariene, ateromatoza carotidiana, accidente vasculare cerebrale).

Tulburarile anxioase sau depresive pot fi implicate sau asociate cu aceasta conditie. Pe de alta parte, modificarile probelor biologice hepatice la determinarile de rutina (cresterea transaminazelor) pot constitui un motiv de anxietate, majoritatea pacientilor confruntati cu aceste rezultate crezand ca sufera de afectiuni mai grave, precum hepatitele virale, ciroza sau chiar cancerul hepatic.

Diagnosticul ficatului gras nonalcoolic este suspicionat la persoanele cu cresteri asimptomatice ale aminotransferazelor si/sau modificari ecografice specifice.

• Cresterea usoara sau moderata a aminotransferazelor (TGO si/sau TGP) sunt cele mai comune si adesea unicele modificari ale probelor de laborator. Pot fi prezente si cresteri ale altor enzime hepatice (fosfataza alcalina, GGT- gamma glutamil transpeptidaza).
• Ecografia abdominala evidentiaza o crestere difuza a ecogenitatii ficatului comparativ cu rinichiul.

Desi explorarile imagistice contribuie la detectia si evaluarea cantitativa a incarcarii grase a ficatului ele au o sensibilitate redusa in evaluarea cat mai exacta a severitatii bolii hepatice. Pentru aceasta standardul de diagnostic este reprezentat de punctia biopsie hepatica.

Avand in vedere caracterul invaziv al acestei explorari cat si proportiile epidemice ale ficatului gras nonalcoholic, in prezent s-au dezvoltat metode noninvazive de evaluare a fibrozei hepatice (serologice-Steatoscreen, Fibromax), cat si imagistice (Fibroscan, elastografia ARFI).

Diagnosticul ficatului gras nonalcoolic presupune excluderea consumului de alcool ca si cauza a afectiunii hepatice, excluderea hepatitelor de cauza virala, autoimuna, a altor afectiuni ereditare, precum si a consumului de droguri sau de medicamente hepatotoxice.

Recomandarile terapeutice curente constau in urmatoarele masuri:

• Scaderea in greutate cat mai aproape de greutatea ideala prin dieta si exercitiu fizic
• Tratamentul individual al componentelor sindromului metabolic, inclusiv chirurgia bariatrica pentru obezitate, medicamente antihipertensive si medicamente care cresc sensibilitatea la insulina

Text: Dr. Simona Grigoruta, Medic Primar Gastroenterologie, Medic Specialist Medicina Interna, Doctor in Medicina