Infectia cu virusul papiloma uman (HPV)

Se estimeaza ca aproape toate persoanele active sexual, barbati sau femei, vor avea infectie cu un tip de virus HPV cel putin odata in viata, insa cei mai multi nu vor stii de prezenta infectiei. Infectia cu tulpini de virus uman papilloma se transmite prin contact sexual sau alt tip de contact intim direct piele la piele.

Anumite tipuri de HPV determina aparitia de condiloame (negi genitali), iar altele determina aparitia de displazii (leziuni precanceroase) care pot evolua in cancer. Majoritatea infectiilor cu tulpini de virus papiloma uman nu determina aparitia leziunilor canceroase, dar infectia cu anumite tulpini ale virusului HPV poate sa determine aparitia cancerului de col uterin (partea inferioara a uterului care se continua cu vaginul) la femei. Exista 15 tulpini cu risc inalt oncogen, din care 2 (HPV 18 si HPV 16) sunt raspunzatoare de 70% din tipurile de cancer de col uterin. Se considera ca aproximativ 99% dintre cazurile de cancer de col uterin se datoreaza infectiei cu HPV.

De cele mai multe ori sistemul imun reuseste sa elimine virusul in aproximativ 2 ani, inainte ca acesta sa produca probleme de sanatate. In cazurile in care infectia cu HPV persista timp de mai multi ani, aceasta poate sa duca la aparitia cancerului de col uterin. In aparitia cancerului de col uterin sunt descrise 4 etape:

• Infectia primara cu HPV
• Persistenta infectiei cu HPV (vs. eliminarea virusului)
• Evolutia infectiei persistente catre leziuni precanceroase
• Invazia

Infectia cu HPV poate fi asociata si cu devoltarea altor cancere ale organelor genitale masculine sau feminine (de penis, de vagin sau vulva), cancere de anus, dar si ale regiunii orofaringeale (cancere ale gurii, ale corzilor vocale).

Dintre tulpinile de HPV cunoscute, aproximativ 40 de tipuri afecteaza in principal zona organelor genitale. Dintre acestea, aproximativ 16 tulpini sunt considerate “de risc inalt” in aparitia cancerului genital.
Genotipurile HPV implicate in devoltarea cancerelor genitale:

• Tulpini HPV de risc oncogen inalt (high risk) in primul rand tulpinile 16 si 18, care sunt implicate in aparitia a aproximativ 70% dintre cancerele cervicale, dar si tulpinile 31, 33, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66 si 68 sunt inalt oncogene. Acestea determina la femei modificari ale celulelor de la nivelul zonei cervico-vaginale si pot duce la dezvoltarea cancerului de col uterin
• Tulpini HPV incadrate in  clase cu posibil risc oncogen: 26, 30, 34 53, 66,67,69, 70 73, 82,85 si 97.
• Tulpini HPV incadrate in clasa de risc oncogene scazut: 6, 11, 28, 32, 44, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 71, 72, 74, 81, 83, 84, 86, 87 si 89. Aceste tulpini pot duce la aparitia condiloamelor acuminate (condilomatoza genitala)

Mai mult de 15 tulpini sunt implicate in aparitia epidermodisplazii veruciforme:

• Hiperplazii focalizate pe epiteliu (oral): HPV 13, 32
• Papiloame orale: HPV 6, 7, 11, 16, 32
• Cancer oro-faringian: HPV 16
• Papilomatoza laringeala HPV 6, 11

Exista si tulpini de HPV implicate in aparitia condiloamelor (veruci sau negi, asa cum sunt cunoscute in limbaj popular):

• Veruci comune (vulgare): HPV 2, 7
• Veruci plantare (in talpa): HPV 1, 2, 4, 63
• Veruci plate: HPV 3, 10
• Vegetatii anogenitale: HPV 6, 11, 42, 44 si alte genotipuri

Virusul se transmite prin contact direct, piele pe piele, fie in cursul actului sexual (contact sexual vaginal, anal sau oral), fie la atingerea pielii din regiunea contaminata (frecvent, regiunea genitala).

Infectarea prin contact sexual se produce chiar daca nu este contact penetrant. Se produce astfel infectarea colului uterin, a tegumentului din zona genitala externa, sau alte regiuni expuse contactului direct cu pielea persoanei infectate. Se considera ca orice persoana activa sexual este expusa riscului de infectare, iar prezervativele protejeaza doar partial.

Leziunile determinate de infectia cu HPV la nivel orofaringian pot fi determinate de infectarea prin contact sexual oral.
O persoana care are leziuni determinate de infectia HPV si isi atinge leziunile le poate transmite altei persoane prin atingere. De asemenea, daca isi atinge leziunile si atinge o alta parte a corpului, verucile (negii) se pot imprastia foarte usor.

Daca esti insarcinata si ai infectie HPV care a determinat aparitia de negi in regiunea organelor genitale, este foarte posibil ca infectia sa se stransmita la copil. Rar, infectia poate cauza leziuni necanceroase in laringele copiilor nascuti pe cale naturala din mamici cu negi in regiunea genitala.

Negii sunt foarte contagiosi. Ei se raspandesc prin contact direct, la atingerea lor. Se pot raspandi prin simpla atingere a unei persoane care a atins o veruca (un neg). Infectia poate fi transmisa si de barbati si de femei.

• Numarul partenerilor sexuali. Cu cat ai mai multi parteneri sexuali, cu atat este mai probabil sa contractezi o infectie HPV. De asemenea, riscul de infectare creste si pentru o persoana cu un singur partener, care are, insa, la randul sau mai multi parteneri sexuali.
• Varsta. Verucile (negii) simple apar mai ales la copii. Verucile (negii) genitali apar in special la adolescenti si la persoane adulte tinere.
• Sistem imun slabit. Sistemul imun poate fi slabit in situatia in care trebuie sa urmezi un tratament supresor, dupa un transplant sau daca ai infectie HIV/ SIDA.
• Leziuni ale pielii.  Micile leziuni, zgarieturi, rani de la suprafata pielii expun mai mult la contactarea infectiei HPV
• Contactul personal. Atingerea leziunilor (negilor) sau atingerea suprafetelor care au fost in contact cu leziuni determinate de infectia cu HPV fara a purta protectie (de exemplu atingerea prosoapelor folosite de persoane cu negi, piscine sau bazine de inot) creste riscul de infectare cu virusul papilloma uman.

In cele mai multe situatii, infectia cu HPV nu determina semne si simptome. Comunitatea medicala de specialitate considera ca pana la trei sferturi dintre femeile active sexual se pot infecta la un moment dat cu HPV, insa infectia va fi invinsa de sistemul imunitar in 2-3 ani.

Prezenta infectiei cu virusul papiloma uman nu inseamna neaparat ca persoanele infectate vor aparea semne si simptome. Daca sistemul imunitar nu invinge infectia, atunci cele mai frecvente semne care se manifesta se refera la aparitia diferitelor forme de veruci (negi), la un anumit interval de timp (saptamani, luni sau ani) de la contactul care a condus la infectarea persoanei.

In functie de tulpina, sau tulpinile de HPV care au determinat infectia, forma sub care apar leziunile pe piele sau mucoase poate sa fie diferita.

Forme ale infectiei cu HPV

Vegetatii veneriene genitale (condiloame)

Unele tipuri de papilomavirus uman (HPV) determina vegetatiile veneriene ale pielii sau mucoaselor genitale. Acestea pot fi leziuni plate care apar in interiorul vaginului, colului uterin (endocervicale) sau anale, acestea fiind cele care se transforma in cancer. Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de obicei, sunt plate si nu sunt descoperite decat prin intermediul examenelor de screening.

Alteori, condiloamele (negii genitali) apar ca niste mici excrescente localizate cel mai frecvent la femei la exteriorul vulvei sau in apropierea anusului. La barbati, pot sa apara pe penis, scrot sau in jurul anusului si sunt asemanatoare negilor. De obicei, acestea nu sunt dureroase, dar pot determina prurit (mancarimi), arsuri sau sangerari usoare.

Exista multiple tratamente chiar foarte eficiente care accelereaza vindecarea. De obicei, ele se vindeca fara tratament la pacientii cu un sistem imunitar puternic, dar pot persista si se pot transmite la pacientii cu imunitate redusa. Cu sau fara tratament, HPV ramane cantonat in organismul uman, astfel ca vegetatiile pot sa reapara.

Veruci comune (veruci vulgare)

Sunt mici excrescente inestetice ale pielii care au suprafata ingrosata, aspra, neregulata si care se pot inmulti. Apar mai ales pe degete, pe maini, mai ales la copii, dar si la adulti. Pot sa se localizeze langa unghie (periunghial) sau sub unghie si sa determine deformarea si desprinderea sa. Pot fi dureroase la atingere.

Veruci plantare (negi plantari)

Sunt negi care cresc pe talpa picioarelor, mai ales pe calcai, care sunt, de obicei, dureroase. Veruci filiforme Sunt formele care se dezvolta mai ales in jurul gurii sau nasului la copii si in regiunea barbiei la barbati. Pot sa apara, de asemenea, pe gat si sub barbie.

Veruci plane

Aceste forme se dezvolta pe fata, pe brate, pe partea superioara a mainilor si au un aspect turtit, neted, fiind mai greu de observat. La femei apar mai frecvent pe picioare. Este indicat ca la aparitia verucilor care deranjeaza, fie pentru ca sunt inestetice, fie ca determina discomfort sau durere sa mergi la medic. O parte din tulpinile HPV sunt asociate cu leziunile care apar in regiunea orofaringiana (corzi vocale, amigdale, valul palatin, laringe, nas).

Leziunile determinate de tulpinile HPV inalt oncogene (displazii) se pot dezvolta si transforma in forme canceroase. Cel mai frecvent tip de cancer care este asociat cu infectia HPV este cancerul de col uterin. De asemenea, se pot dezvolta si alte tipuri de cancer: de anus, penis, vagin, orofaringe. Din pacate, aceste forme nu determina semne sau simptome decat in stadii tardive ale cancerelor respective, ceea ce le face sa fie dificil de tratat si vindecat. Printre semnele generale care se asociaza unui cancer se numara: scaderea in greutate, edematierea (umflarea) ganglionilor limfatici care pot fi palpati, oboseala.

Pentru ca neoplasmul de col uterin este o afectiune frecvent intalnita pentru care exista posibilitatea de a detecta leziunile inainte de transformarea lor in cancer (leziuni precanceroase), se recomanda efectuarea testului de screening Babes-Papanicolau.

Nu exista teste de sange care sa evidentieze prezenta infectiei HPV.

Examen fizic

In situatia existentei leziunilor vizibile la nivelul pielii sau mucoaselor, de obicei medicul pune diagnosticul pe baza examinarii fizice. Uneori, asociat examenului fizic al leziunilor se recomanda si efectuarea altor investigatii. De exemplu, daca sunt leziuni ano-genitale la femei, medicul poate recomanda efectuarea unui test Babes-Papanicolau sau o colposcopie.

Testul Babes-Papanicolau

Pentru efectuarea testului Babes-Papanicolau, medical ginecolog recolteaza o mostra de secretie de la nivelul colului uterin (care contine mostre de celule din colul uterin) pentru a fi examinata microscopic in vederea depistarii eventualelor modificari celulare. Chiar in situatia in care nu exista veruci vizibile la exterior, testul poate detecta modificarile interne. Infectia cu tulpini HPV inalt oncogene determina modificari ale celulelor (displazii) care pot fi descoperite cu ajutorul acestui test.

Colposcopia

Se realizeaza de medical ginecolog cu ajutorul unui instrument (numit colposcop) care lumineaza si mareste vizual suprafata colului uterin. Badijonarea cu o solutie de acid acetic a colului in timpul examinarii determina “albirea” celulelor infectate cu HPV, facand posibila observarea lor, chiar daca leziunile nu sunt in relief, ci sunt plate.
Testul HPV (test de genotipare HPV)

Testul HPV (test de genotipare HPV)

Exista posibilitatea evidentierii infectiei HPV, chiar daca nu exista semne sau simptome vizibile cu ajutorul testului HPV, cunoscut si sub denumirea de test de genotipare HPV. Acest test se face prin analiza unei probe de secretii, asemanator probei preluate pentru testarea Babes-Papanicolau. Exista posibilitatea ca recoltarea sa se faca o singura data pentru ambele teste, si pentru testul Babes-Papanicolau si pentru testul HPV.

Testul HPV urmareste recunoasterea ADN-ului viral al tulpinilor de HPV, in special a tulpinilor inalt oncogene, putand stabili daca acestea sunt prezente in celulele mucoasei.

Biopsia cervicala

In functie de rezultatul analizei HPV, medicul poate sa recomande examinari suplimentare, printre care si biopsia cervicala cu ajutorul careia se determina existenta celulelor precanceroase sau canceroase.

In majoritatea cazurilor, infectia cu HPV dispare de la sine, fiind eliminate in mod natural de sistemul imun. Nu exista tratament care sa conduca la eliminarea virusului, prin urmare verucile pot sa apara in aceleasi locuri sau in altele.

In situatiile in care este necesar tratamentul, scopul acestuia este fie sa reduca simptomele (in caz de jena, durere, prurit), fie sa se obtina un aspect estetic, fie pentru indepartarea celulelor precanceroase.

In multe situatii nu este necesar tratamentul, dar medicul trebuie sa urmareasca daca apar schimbari pe parcursul evaluarilor de rutina. Doar un numar mic de femei infectate cu HPV vor dezvolta modificari celulare care vor conduce catre aparitia cancerului.

Procedee de indepartare a verucilor (negilor)

Medicamentele topice (care se aplica local, pe leziune) pot trata leziunile vizibile, dar de obicei este nevoie de mai multe aplicari, inainte de a elimina cu suces veruca sau verucile. De exemplu, aplicarea de medicamente care contin solutii keratolitce - acid salicilic, podofilotoxina sau acid tricloracetic - conduce catre eliminarea graduala, in timp, a straturilor verucilor. Aceste solutii pot produce o iritatie a pielii si nu se pot folosi pentru verucile de pe fata.

Exista si alte procedee pentru eliminarea verucilor:

• Excizia electrochirurgicala cu bucla: excizia cu ajutorul unui instrument special care are forma unei bucle de sarma
• Crioterapie: “inghetarea” cu nitrogen lichid
• Electrocauterizare: “arderea” electrica a leziunilor
• Terapia cu laser (cauterizarea cu laser): utilizarea pulsatiilor luminoase pentru distrugerea verucilor sau leziunilor precanceroase

Complicatiile pot fi determinate fie de cresterea in dimensiuni a verucilor sau suprainfectarea bacteriana a acestora, fie de asocierea infectiei HPV cu alte infectii transmisibile sexual (hepatite tip B si C, sifilis, herpes, chlamydia, HIV), fie de posibilitatea dezvoltarii cancerelor.

Simpla infectie cu virus HPV nu determina cancer. Virusul infecteaza celulele, acestea se transforma mai intai in celule anormale (displazii) si ulterior vor deveni maligne. De obicei, acest proces nu prezinta niciun fel de simptom in faza incipienta, iar cancerele se dezvolta lent. De exemplu, un cancer de col uterin se dezvolta in 10 pana la 40 de ani, rareori in 2 ani.

Doar aproximativ 10% din femeile infectate cu tulpini HPV cu risc inalt dezvolta infectii persistente. Acestea au riscul cel mai mare de a dezvolta leziuni precanceroase sau cancer de col uterin.

Mai mult de 40% din infectiile cu HPV sunt infectii multiple, cu doua sau mai multe tipuri de HPV. Efectul acestei co-infectii este cresterea mutatiilor precanceroase sau accelerarea progresiei spre cancer si, de obicei, indica o aparare imunitara deficitara.

Cancerele care se asociaza cel mai frecvent cu infectia HPV: cancer de col uterin, cancer vulvar, cancer vaginal, cancer penian si cancer in zona scrotului, cancer anal, cancer rectal, cancer orofaringian.

Cancerul de col uterin este al treilea cel mai frecvent cancer feminin la nivel mondial si al doilea in Uniunea Europeana si in Romania dupa cancerul de san. Varsta medie la care apare e in jur de 50 de ani insa au existat si cazuri de aparitie, mult mai devreme, chiar si la 20 de ani. Sunt mai expuse riscului de infectare cu genotipurile HPV inalt oncogene femeile cu debut timpuriu al vietii sexuale, cele active sexual cu mai multi parteneri, fie concomitent, fie in diferite perioade ale vietii, sau ai caror parteneri au intretinut relatii sexuale cu o persoana infectata sau cu cancer de col. Fumatul si imunodeficienta sunt considerati factori predispozanti.

Diagnosticul de cancer de col uterin se pune prin biopsie. Stadializarea clinica se face pe baza de biopsie, examen clinic, investigatii endoscopice si examinari imagistice si de medicina nucleara (radiografie pulmonara, CT- tomografie computerizata, RMN-rezonanta magnetica nucleara, cistoscopie, sigmoidoscopie si urografie).

Tratamentul este stability in functie de stadializarea leziunilor, de obicei este rezectia chirurgicala, eventual insotita de radioterapie si chimioterapie. In cazul metastazelor multiple tratamentul este in primul rand chimioterapic.

Un alt cancer produs de infectia cu HPV este cancerul vaginal care apare cel mai des la femeile cu varste peste 60 de ani. Semnul de avertizare este aparitia unor sangerari anormale. Biopsia va stabili diagnosticul. Stadializarea se face pe baza de examen clinic, endoscopic si imagistic (radiografii, CT - tomografie computerizata). Tratamentul pentru majoritatea carcinoamelor mici, localizate este histerectomia, vaginectomia si excizia adenopatiilor.

Masuri pentru a reduce riscul de infectare:

• Practicarea sexului protejat. Utilizarea prezervaticului la contactul sexual poate sa reduca, dar nu sa previna complet transmiterea HPV. Prezervativul nu acopera toata zona genitala, de aceea nu ofera protectie de 100%.
• Evitarea contactului sexual in situatia prezentei condiloamelor in zona genitala. Daca suferi de vegetatii veneriene nu ar trebui sa ai contact sexual pana cand verucile nu sunt eliminate. In acest fel scade riscul transmiterii.
• Limitarea numarului de parteneri sexuali ( ambii parteneri)
• Respectarea masurilor de igiena obisnuita (spalarea mainilor, neutilizarea in comun a obiectelor infectate, igiena incaperilor) pentru a preveni infectarea cu tulpini HPV care determina verucile commune (negii)
• Pastrarea unei alimentatii sanatoase pentru a avea o buna functionare a sistemului imunitar
• Efectuarea periodica a testarii Babes-Papanicolau pentru a se depista din timp aparitia diplaziilor de col uterin.

Vaccinarea impotriva HPV

Infectia cu tulpini HPV inalt oncogene poate fi evitata, prin vaccinare, de preferat inainte ca persoana sa isi inceapa viata sexuala si sa fie infectata.

Te poti proteja de infectarea cu HPV optand pentru unul dintre vaccinurile existente. Exista vaccinuri care protejeaza doar pentru tulpinile de virus inalt oncogene, dar exista si vaccinuri care protejeaza de infectia cu tulpini HPV care determina veruci. In Romania, sunt diponibile trei tipuri de vaccin, inclusiv vaccinuri nonavalent (protejeaza impotriva a noua tipuri de tulpini virale, atat tulpini inalt oncogene, cat si tulpini implicate in aparitia verucilor genitale). Vaccinarea este indicata atat la fete si femei, cat si baieti si barbati incepand de la varsta de 9 ani si pana la 26 de ani.

Vaccinarea impotriva HPV consta intr-o serie de trei administrari injectabile intramuscular. A doua doza se administreaza la doua luni dupa prima doza, iar a treia doza - la sase luni fata de prima doza.

Daca ai deja infectie cu un anumit tip de HPV, vaccinul nu va putea trata sau vindeca aceasta infectie, dar poate sa protejeze de o infectie viitoare cu o alta tulpina.

Daca esti parinte, vaccinarea copilului poate insemna protejarea acestuia de o boala severa (cancerul de col uterin e a doua cauza de mortalitate pein cancer in Romania), merita sa o iei in considerare.

Virusul papiloma uman (HPV) si  virul imunodeficientei umane (HIV) sunt virusuri diferite care determina probleme de sanatate diferite. Desi ambele virusuri (HPV si HIV) sunt transmise pe cale sexuala, nu exista nicio legatura medicala intre ele.

Virusul HPV determina leziuni ale pielii si mucoaselor, in timp ce HIV ataca sistemul imun al organismului.

Surse:

http://www.who.int, WHO  (World Health Organization): Human Papillomavirus and Related Cancers. Summary Report Update. January 29, 2010. ROMANIA, ÓWHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer/HPV Information Centre/2010)
http://www.roche.ro/portal/roche_romania/virusul_papilloma_uman
Manualul Merck 2011, editia a VIII a, Editura ALL
https://www.nhs.uk/conditions/human-papilloma-virus-hpv/
https://www.who.int/immunization/diseases/hpv/en/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hpv-infection/symptoms-causes/syc-20351596
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11901-hpv-human-papilloma-virus
https://www.nhs.uk/common-health-questions/sexual-health/what-is-the-difference-between-hpv-and-hiv/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5498899/