In saptamana 27 de sarcina, la o ecografie de rutina, mama a aflat ca bebelusul ei are “apa” in abdomen, o conditie medicala numita ascita.
Ascita fetala reprezinta acumularea de lichid in cavitatea abdominala, in jurul ficatului, splinei, intestinelor si vezicii urinare. Daca lichidul din abdomen ar continua sa se formeze, diafragmul – muschiul care separa abdomenul de torace, ar fi impins in cavitatea toracica, comprimand plamanii si afectand dezvoltarea acestora, ceea ce ar fi duce la insuficienta respiratorie la nastere. De aceea, prevenirea aparitiei hipoplaziei pulmonare are o importanta cruciala.
Atunci cand este diagnosticata ecografic in timpul sarcinii, este esential sa se stabileasca daca ascita fetala este izolata sau asociata cu hidrops fetal. Ascita fetala poate fi o manifestare timpurie a hidropsului fetal, o afectiune severa in care se acumuleaza lichid si in alte cavitati – cum ar fi cavitatea pleurala sau pericardiaca si la nivelul tesutului subcutant. Mortalitatea fatului in astfel de cazuri poate ajunge la 60-90%.
Trimiterea mamei cat mai devreme la un specialist in medicina materno-fetala va permite examinarea ecografica detaliata a fatului si inceperea efectuarii unor serii de investigatii la mama si copil pentru identificarea precoce a unei cauze tratabile. In plus, medicul va decide daca se va interveni inainte de nastere cu tratament fetal invaziv si va determina la ce varsta a sarcinii nasterea prematura reprezinta un risc mai mic pentru fat, decat continuarea sarcinii. In centrele fetale cu experienta in astfel de cazuri, ascita poate fi tratata cu succes intrauterin prin paracenteza (evacuarea lichidului abdominal), shunt peritoneo-amniotic si administrare de albumina la nivelul cordonului ombilical.
In ultimii ani, prognosticul acestor copii s-a imbunatatit semnificativ ca urmare a progreselor realizate in diagnosticul prenatal si in interventiile terapeutice efectuate intra-uterin, combinate cu ingrijirea complexa din sectiile moderne de terapie intensiva neonatala.
Prevalenta hidropsului fetal este in jur de un caz la 800-3500 de nou-nascuti. In cazul ascitei fetale izolate nu se cunoaste cu exactitate cat de frecventa este.
4 Paracenteze fetale si perfuzii de albumina efectuate inainte de nastere salveaza un copil cu ascita fetala
Centrul Fetal din Spitalul Baneasa este singurul din Romania unde se efectueaza interventii fetale fetoscopice si prin chirurgie deschisa. O serie de afectiuni si malformatii congenitale complexe pot fi tratate inainte de nastere ca urmare a pregatirii si experientei echipei de medici coordonata de Dr. Hadi Rahimian, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie cu supraspecializare in Medicina Materno-Fetala, unul dintre putinii specialisti in chirurgie fetala din Romania.
Desi au fost descrise cazuri de ascita tranzitorie, frecvent ascita fetala izolata se complica cu hidrops fetal si hipoplazie pulmonara, daca nu se intervine intrauterin. Paracenteza fetala efectuata inainte de nastere este utila in prevenirea deteriorarii functiei respiratorii, insa frecvent este nevoie de repetarea procedurii invazive, deoarece lichidul se acumuleaza rapid.
Pentru a reduce volumul abdominal al fatului si a imbunatati functia si dezvoltarea plamanilor pana la nasterea copilului, Dr. Rahimian a luat decizia de a efectua sub ghidaj ecografic un drenaj intra-uterin al ascitei fetale - paracenteza fetala intra-uterina asociata cu perfuzia intra-uterina de albumina umana.
Procedura de evacuare a lichidului de ascita a constat in introducerea sub control ecografic a unui ac prin abdomenul si uterul mamei, pana la nivelul abdomenului fatului. Pe toata durata procedurii, frecventa cardiaca a copilului a fost monitorizata frecvent ecografic. O echipa multidisciplinara de medici anestezisti, obstetricieni si neonatologi era gata pregatita in sala de operatie pentru a interveni imediat, daca ar fi fost necesara o operatie cezariana de urgenta. S-au extras aproximativ 120 ml de lichid galben-pai, clar, folosindu-se o seriga sub vid si s-a introdus albumina in cordonul ombilical. Procedura s-a efectuat fara nici o complicatie.
Frecvent insa lichidul de ascita se reacumuleaza rapid dupa paracenteza. Mama si fatul au continuat sa fie urmariti ecografic la interval de cateva zile, si procedura de evacuare a lichidului si de administrare de albumina s-a repetat de patru ori.
Dupa 6 saptamani, cantarind 2850 de grame s-a nascut prematur in saptamana 33 de sarcina un baietel care a primit scorul Apgar 7, respectiv 8 la un minut si dupa 5 minute de la nastere Copilul prezenta ascita moderata si edeme importante abdominale si scrotale. Deoarece respira cu dificultate, Dr. Alina Ilici, medic primar neonatolog, l-a intubat imediat in sala de nastere de unde a fost transportat de urgenta in Sectia de Terapie Intensiva Neonatala unde a primit suport ventilator si perfuzie endovenoasa de sustinere si nutritionala.
Copilul a facut progrese de la o zi la alta si in a opta zi a putut sa respire spontan sub cort de oxigen. Desi investigatiile au continuat si postnatal, cu exceptia ecografiei abdominale care a evidentiat ascita si o hidronefroza congenitala unilaterala ca urmare a unui megaureter, nu s-a evidentiat nici o alta complicatie sau afectiune subiacenta.
Dupa aproape 3 saptamani de ingrijire complexa in Terapie Intensiva, copilul a ajuns acasa alimentat la san, fara sa prezinte vreo problema medicala semnificativa. La aproape 6 saptamani, ascita nu s-a refacut, iar copilul, urmarit regulat de catre medicul neonatolog, creste si se dezvolta normal.
Tratarea cu succes a acestui caz de ascita fetala se datoreaza ingrijirii multidisciplinare, efectuata de catre medici cu experienta in medicina fetala, combinate cu monitorizarea frecventa ecografica a fatului, precum si disponibilitatea pentru o posibila cezariana de urgenta si ingrijirea avansata a nou-nascutului intr-o sectie moderna de terapie intensiva.
Cauzele si prognosticul ascitei fetale si al hidropsului fetal
Acumularea de lichid in cavitatile seroase pleurale, abdominale si pericardiace sau la nivelul tesutului subcutanat se poate produce ca urmare a unor multiple conditii medicale sau poate fi idiopatica (atunci cand nu poate fi identificata cauza in urma investigatiilor detaliate).
Este important sa se diferentieze intre ascita fetala si hidropsul fetal, deoarece hidropsul este mai frecvent cauzat de o boala sistemica, in timp ce ascita apare in special ca urmare a unei cauze locale, la nivelul abdomenului.
O evaluare extensiva si sistematica pre si postnatala include investigatii la nivelul fatului si mamei. In 70-90% din cazuri se poate stabili cauza.
Cauzele ascitei fetale izolate
Ascita fetala izolata poate fi idiopatica sau poate apare ca urmare a unor multiple conditii medicale: un drenaj anormal limfatic, obstructia intoarcerii venoase, insuficienta cardiaca, scaderea presiunii oncotice plasmatice care apare in anemia fetala, insuficienta hepatica (boli de stocare), nefroza congenitala, cresterea permeabilitatii capilare, obstructia de tract urinar sau peritonita meconiala.
Prognosticul ascitei fetale este determinat de afectiunea cauzatoare, un prognostic mai bun avand nou-nascutii cu ascita fetala idiopatica. De asemenea, varsta gestationala este invers proportionala cu severitatea ascitei in momentul diagnosticului si reprezinta un factor important de prognostic.
Cauzele hidropsului fetal
Conventional, hidropsul fetal este impartit in forma imuna – care apare ca urmare a unui proces imunologic in care anticorpi de origine materna actioneaza asupra unor antigene fetale. Hidropsul fetal imun apare in 10% din cazuri si poate fi intalnit, de exemplu, in izoimunizarea Rh. In 90% din cazuri, nu este implicat un proces imun.
Cauzele materne de hidrops fetal sunt: incompatibilitatea Rh sau de grup sanguin sau anumite infectii virale (TORCH, adenovirus, parvovirus, sifilis). Cele mai frecvente cauze identificate la fat sunt bolile cardiovasculare (boli congenitale de inima sau aritmii), anemia fetala (hemoragie fetomaterna, deficit de G6PD, alfa-talasemia), anomaliile cromozomiale (trisomia 21, trisomia 18 si monosomia X), infectiile congenitale (TORCH, adenovirus, parvovirus, sifilis), anumite afectiuni hepatice, renale sau gastrointestinale, boli metabolice de stocare, malformatii la nivelul sistemului limfatic, tumori sau sindromul transfuzor-transfuzat.
Prognosticul hidropsului fetal. Hidropsul fetal este o conditie mult mai severa, fiind asociat cu o mortalitate ridicata. Cele mai multe serii de cazuri raporteaza o mortalitate intre 60 si 90%. Prognosticul depinde in special de cauza subiacenta si de varsta la care se va naste copilul. Se estimeaza ca nasterea prematura la mai putin de 34 de saptamani reprezinta un factor negativ pentru supravietuire.
Surse de informatii:
Pediatric Hydrops Fetalis Treatment & Management, Ashraf H Hamdan, MD, MBBCh, MSc, MRCP; Chief Editor: Ted Rosenkrantz, MD www.emedicine.medscape.com
The outcome of isolated fetal ascites, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., www.ncbi.nlm.nih.gov
Isolated fetal ascites: A case report with review of literature, Santosh B Kurbet, Niranjana S Mahantshetti, Prashanth Gouda Patil, Mahantesh V Patil, Dinesh Singh, www.ijournalhs.org
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Marketing Manager
Consultant: Dr. Hadi Rahimian, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie