Rareori intervenția de colectomie (așa cum se numește operația de rezecție de intestin gros) poate produce complicații. Statistica arată că hemicolectomia dreaptă (indepărtarea jumătății drepte a colonului) are un risc de circa 1% de a se complica cu fistule intestinale, în urma suturii, iar cea stângă între 3 și 4%. Maria Dinu, în vârstă de 66 de ani, a avut neșansa de a fi un caz din procentul de 1%. Dar și norocul, după cum spune singură, de a ajunge la doctorul Silviu Makkai-Popa, medic primar chirurgie generală, la Spitalul Regina Maria Brașov.
Relația medic-pacient
Pacienta a trecut printr-o intervenție deschisă de hemicolectomie dreaptă, realizată la un spital din București. Primul semn că ceva nu este în regulă a fost faptul că plaga chirurgicală nu s-a închis. Mai mult, exista o supurație cu miros neplăcut și culoare suspectă, care dura deja de 4 luni de zile.
Experiența prin care a trecut Maria Dinu a fost mai mult decât cea a omului care are o suferință, în bună măsură fiind vorba despre relația medicului cu pacientul său. „Și pentru că am vârsta pe care o am, dar și pentru că am un diagnostic de cancer de colon, pentru mine a merge la medic, a mă spune tratamentului, chirurgical sau nu, este un fapt care a devenit firesc, nu doar necesar. La Spitalul Regina Maria din Brașov, am avut dovada că medicul este cel care poate, dacă vrea, să stabilească o adevărată relație umană cu pacientul său.
Și tot aici, am putut înțelege diferența dintre a fi considerat doar un corp cu o boală și a fi în primul rând un om cu o suferință, care are spaime, frici și care primește tot suportul emoțional de care are nevoie. Mi-aș fi dorit ca toți medicii pe care i-am întâlnit, înainte de a ajunge la doctorul Silviu Makkai să aibă măcar o fărâmă din aplecarea pe care o are dumnealui față de un om care suferă. Legătura dintre medic și pacient este specială, dar nu poate fi construită decât de medic”, spune Maria Dinu.
Legea compensației
„Mi s-a spus că este doar o infecție de la un fir de sutură. Că eu mă simțeam rău, că nu puteam să mai fac terapia cu citostatice, că eram slăbită, nu a fost relevant pentru medicul care m-a operat și nici pentru ceilalți, mulți, la care am fost. Nu a impresionat pe nimeni că am leșinat la o sedință de citostatice. Am revenit la medicul care m-a operat, de mai multe ori, nici nu vreau să zic de cât câte ori, dar am plecat mereu fără o soluție pentru tăietura care nu se închidea și supura. A fost stânjenitor. Sincer, nici nu vreau să-mi amintesc. Am pierdut numărul medicilor care m-au văzut degeaba”, continuă Maria Dinu.
Medicul oncolog care o trata i-a recomandat investigații radiologice. A ales să le facă la Spitalul Regina Maria. „Am avut de două ori noroc. Prima dată că m-am dus la Regina Maria, a doua că medicul oncolog când a văzut plaga a decis, pe loc, că trebuie să mă duc la doctorul Silviu Makkai, la un consult. Și apoi că am devenit pacienta domnului doctor. De fapt, am avut noroc de trei ori (râde). O fi funcționat și pentru mine legea compensației pentru faptul că m-am chinuit atât de mult înainte”.
Prima operație, cea de hemicolectomie dreaptă a fost în martie 2023. Pentru Maria au urmat patru luni teribil de grele. Nu putea fi vorba de recuperarea reală după operația de cancer, pentru că nu se simțea deloc bine. Pe lângă starea fizică precară, a venit și o demobilizare psihică, accentuată de faptul că nu putea să-și continue tratamentul pentru cancer. Toate aveau, însă, se se termine după a doua operație, cea care a fost realizată de doctorul Silviu Makkai Popa, în 16 august 2023.
„Îmi pare rău că nu am adunat kilometrii făcuți și orele din sălile de așteptare… În fine, nu mai contează. Are importanță doar faptul că acum mă simt foarte bine, că am terminat toată cura de citostatice, că la ultimul control am fost foarte bine, că totul este în regulă cu mine și că pot să-mi văd de viață”, adaugă Maria Dinu.
Diagnosticul și a doua operație
Investigațiile efectuate au dovedit că după prima operație pacienta a rămas cu o fistulă intestinală, care comunica la suprafața pielii, prin plaga chirurgicală. Anastomoza după hemicolectomia pe care Maria o suferise în martie 2023, s-a complicat cu o comunicare anormală (fistulă) între interiorul unei capăt închis de ansă (ansă oarbă) si cavitatea peritoneală care a creat inițial un abces care apoi și-a găsit un traiect de evacuare spre piele, la nivelul cicatricii. Scopul anastomozei este de a restabili fluxul normal de alimente și de materii fecale prin colon. O anastomoză corectă tehnic efectuată între două segmente de intestin bine perfuyată este esențială pentru recuperarea postoperatorie a pacientului și pentru prevenirea complicațiilor, cum ar fi fistulele anastomotice sau stenozele intestinale.
Dr. Silviu Makkai-Popa: „Din fericire complicația legata de anastomoză nu a avut repercusiuni grave la început, dar treptat s-au complicat. După secrețiile de pe pansament m-am gândit la fistulă, dar era obligatoriu de verificat și de confirmat. Cea mai mare problemă era faptul că pacienta nu-și mai putea continua tratamentul pentru boala oncologică, iar asta putea avea consecințe serioase. La fistulografia CT nu am putut identifica foarte bine fistula, însă RMN-ul efectuat după a confirmat prezența unei fistule la nivelul anastomozei”.
După confirmarea problemei, care nu a fost deloc complicată, ba chiar din contră, s-a stabilit și singura soluție terapeutică posibilă: o nouă intervenție chirurgicală.
„Uneori, în cazul unor fistule cu debit scăzut este foarte greu de identificat dacă în urma anastomozei rămân fistule sau nu. Ea trebuie însă suspectată atunci când există o plagă postoperatorie care nu se vindecă și starea pacientei se degradează. Pentru a rezolva situația pacientei nu aveam nicio altă alternativă cu excepția unei noi intervenții deschise din păcate pentru că prima intervenție fusese deschisă și pentru că o fistulă întreține o inflamație cronică, care duce la apariția de aderențe între diverse segmente de intestin sau intestin și perete. Pentru pacienta era a doua operație în decurs de patru luni și era evident un efort major pentru organism. Dar, am ales cea mai blândă abordare posibilă, dată fiind situația.
Am folosit un depărtător inelar, care nu pune aceeași presiune pe peretele abdominal ca și depărtătoarele clasice autostatice pentru chirurgia deschisă și prin urmare este mai blând cu țesuturile și oferă șansa unei recuperări mai ușoare. Am rezecat porțiunea de intestin care fistulizase la nivel cutanat și o mică porțiune din peretele abdominal. Am refăcut sutura intestinală și, dacă tot eram acolo, am ales să fac și o colonoscopie intraoperatorie ca să mă asigur că tot anastomoza si restul colonului și a intestinului subțire de lângă anastomoză nu au fost lezate de către mine în cursul disecției.”, a explicat dr. Silviu Makkai pașii operatori.
Anastomoza intestinală, fistula și fistulografia
Intervenția chirurgicală pentru eliminarea formațiunilor tumorale în cancerul de colon, secționează intestinul și elimină partea afectată, restabilind integritatea intestinului, după ce problema oncologică a fost rezolvată. Prin anastomoză, capătul restant distal și cel proximal sunt unite. Anastomoza intestinală se poate realiza prin sutură sau prin agrafaj, așa numita anastomoza mecanică. Complicațiile anastomozei intestinale pot include fistule (atunci când sutura nu este etanșă), stenoze (îngustarea căilor intestinale) sau infecții. Practica arată că anastomozele realizate prin capsare au un risc mai mare de fistuilizare, cauza fiind acele „ansele oarbe”.
Riscul de apariție a fistulelor e totuși foarte mic, incidența generală fiind sub 4-5%. Diferențele anatomice dintre colonul ascendent (stâng) și cel descendent (drept) particularizează, în plus, acest risc. Anastomozele realizate pe intestinul drept, așa cum a fost cel al pacientei Maria Dinu, pot fistuliza în circa 1% dintre cazuri, iar cele ale colonului stâng până la un maxim 4-5% din intervențiile de rezecție de intestin gros. Fistula de anastomoză poate să fie datorată si unui defect tehnic (foarte rar în cazul suturii mecanice), dar mai ales unei probleme de vascularizație deficitară a capetelor anastomozate sau a unor situații în care cicatrizarea este deficitară cum se întâmplă după radioterapie.
O fistulă este o conexiune anormală între două organe sau între un organ și suprafața pielii, care poate apărea și ca urmare a unei intervenții chirurgicale, dar nu numai. Fistulografia este o procedură medicală utilizată pentru diagnosticarea și evaluarea fistulelor.
În timpul unei fistulografii, un agent de contrast este injectat în fistulă, iar apoi sunt realizate imagini radiografice pentru a vizualiza traseul și extinderea acesteia. Procedura poate oferi informații importante despre localizarea, dimensiunea și complexitatea fistulei și este o metodă de investigație și diagnostic simplă, care permite stabilirea soluției terapeutice optime.
De obicei, fistulografia este efectuată în colaborare cu alte investigații imagistice, tomografia computerizată sau examenul de rezonanță magnetică, pentru a obține o evaluare completă a fistulei și a structurilor înconjurătoare.
Recuperarea
După cea de a doua intervenție chirurgicală care a tratat fistula și a restabilit continuitatea lumenului intestinal, recuperarea a fost rapidă.
Maria Dinu: „Operația făcută de doctorul Silviu Makkai a fost a doua în decurs de patru luni. A fost tăietură peste tăietură. Aveam în minte foarte proaspete durerile de după prima intervenție și mă așteptam la ceva asemănător, dacă nu chiar mai mult. Și totuși, nu doar că nu m-a durut după operația a doua, dar m-am recuperat extrem de repede. Am stat în spital doar 3 zile, iar la 7 zile după operație, mă simțeam validă. Nu am săpat în grădină, dar am putut să mă comport aproape normal. Am mers afară, am spălat vase, am stat în fotoliu. Și nu mă așteptam la așa ceva”.
Recuperarea rapidă a permis reluarea terapiei oncologice. În plus, Maria a avut confirmarea că nu exista nicio recidivă intestinală, în urma colonoscopiei efectuate, pentru verificare și control, din timpul operației. „Înainte de operație domnul doctor mi-a explicat pas cu pas și care este problema mea, dar și ce va face, inclusiv această colonoscopie suplimentară. Rezultatul bun mi-a adus liniște și m-a făcut să simt că am depășit cumpăna aceasta, care a fost boala și cele două operații. Mi-a dat putere să trec și peste chimioterapie ușor. Dovadă că mi-am reluat toate activitățile”.
Efectul medicului cu vocație
„Îmi amintesc că i-am spus doctorului Silviu Makkai că îmi este frică. Mi-a răspuns calm și cald că mă înțelege și că este normal să-mi fie frică, dar că totul va fi bine. Doctorul acesta minunat mi-a fost alături așa cum niciodată, niciun alt medic nu a mai făcut-o. A venit cu mine la RMN, mi-a schimbat pansamentele, el cu mâna lui, l-a sunat pe soțul meu în ziua operației de două ori și i-a spus despre mine. Nu a pus un colaborator, a sunat dumnealui.
După externare am vorbit la telefon în fiecare zi, vreo 10 zile. Dacă nu sunam eu, o făcea dumnealui… A fost atât de blând, de atent, încât nu doar că m-a făcut bine, dar mi-a liniștit toate spaimele. Am avut constant sentimentul că eram singurul pacient, că toată experiența dumnealui era doar pentru mine. Și este incredibil cât de bine îți poate face asta. Te vindecă! ”, a adăugat Maria Dinu
Când a ajuns la Spitalul Regina Maria Brașov, Maria nu era bine nici fizic, nici psihic. Trecea nu atât prin suferința fizică (purta un pansament pe abdomen de aproape patru luni, pansament care trebuia schimbat des), cât și printr-o pasă depresivă severă. Plaga abdominală nu era complet închisă și toată viața îi era dată peste cap. Din omul activ și vesel care fusese, acum era vlăguită, lipsită de orice brumă de energie, era apatică și foarte tristă. O îngrijora imposibilitatea de a-și duce tratamentul pentru cancer la final, asta deși boala fusese descoperită într-un stadiu incipient când, teoretic, avea toate șansele de recuperare.
„Eram un om disperat. Mă simțeam nedreptățită și umilită. Aproape că mă resemnasem. Totul era dat peste cap în jurul meu. Dar doctorul Makkai a fost norocul meu! Am un foarte bun simț al observației, sunt contabil de profesie și vad amănunte, pot să compar… Doctorul Silviu Makkai nu doar că este un profesionist absolut desăvârșit, ci și un om rar. Fiindu-i pacientă, am înțeles cât de bine poate să-ți fie, ție, omul bolnav, când ai încredere deplină în medicul tău dar și ce înseamnă să fii medic cu vocație și să ai har!”, a încheiat Maria Dinu.
La ultimul control rezultatele investigațiilor imagistice și ale testelor de laborator au arătat că starea de sănătate a Mariei Dinu este una foarte bună. Este complet recuperată și fizic, și psihic.
Consultant: Dr. Silviu Makkai-Popa, medic primar chirurgie generală, doctor în științe medicale