Sef lucrari Dr. Victor Tomulescu, coordonatorul Centrului de Excelenta in Chirurgia Colorectala din cadrul Ponderas Academic Hospital, are o expertiza deosebita in chirurgia minimal invaziva, preocupat fiind de acest domeniu inca de la inceputul carierei sale. Actualmente, similar centrelor din strainatate, 90% dintre cazuri, in special patologie oncologica, sunt operate aici minimal invaziv, cu beneficii importante demonstrate pentru pacient. In acest spital, pacientul este tratat integrat, conform normelor organizatiilor internationale de profil. Statutul de Centru de Excelenta in Chirurgia Colorectala, acordat in octombrie 2016, este o garantie a calitatii actului chirurgical.
Sunteti coordonatorul Centrului de Excelenta in Chirurgia Colorectala din cadrul Ponderas Academic Hospital, spital care face parte din reteaua Regina Maria. Cat de frecventa este patologia oncologica in activitatea dvs.?
Din pacate, activitatea Centrului de Excelenta in Chirurgia Colorectala se leaga majoritar de chirurgia oncologica. Frecventa bolilor inflamatorii ale colonului in Romania nu este atat de mare precum e in Europa de vest, de aceea nu avem atat de multe cazuri cu patologie inflamatorie. Chirurgie proctologica si proctoanala se face in toate spitalele de stat sau private. Ceea ce aduce in plus centrul nostru este o expertiza deosebita in chirurgia colorectala oncologica, si minimal invaziva in mod particular.
In 90% dintre cazuri, interventiile chirurgicale se realizeaza laparoscopic. Nu intotdeauna insa, pentru ca sunt si situatii pe care nu le putem rezolva laparoscopic. Vorbim de cazuri cu tumori extinse sau cu determinari la distanta, care impun multiple exereze de organe si la care nu pot fi efectuate interventii minimal invazive. Interventiile chirurgicale colorectale sunt efectuate atat laparoscopic, cat si in variante de chirurgie trans anala.
Exista o reticenta a pacientilor vizavi de abordul laparoscopic?
Mai curand am vazut in ultimul timp o dorinta a lor de a fi operati minimal invaziv. Romania incepe sa aiba pacienti informati. Oamenii se uita pe internet si vad care este situatia la momentul acesta. Daca la inceputul anilor 2000 chirurgia laparoscopica de-abia incepea si oamenii erau reticenti, la momentul acesta Marea Britanie a ajuns de la 25% in 2008 la 40% in 2013 si 70% chirurgie colorectala minimal invaziva efectuata in 2017. Statele Unite se apropie de 60%. Situatia Romaniei este mult sub asteptari.
Unde ne-am situa?
Ne aflam undeva intre 5 – 7% chirurgie laparoscopica colorectala. Se face in cateva centre mari din tara, iar in materie de spitale private nu stiu daca putem vorbi.
Necesita o expertiza deosebita?
Da, necesita o expertiza importanta in chirurgie laparoscopica avansata si o expertiza in chirurgie colorectala.
Dar de ce suntem atat de mult in urma?
Pentru ca nu exista programe de antrenament ale universitatilor in directia asta, pentru ca o buna parte dintre chirurgii mai in varsta sunt reticenti la chirurgia minimal invaziva, iar pacientii ajung mai curand acolo, si fara doar si poate e o mare problema de dotare.
Acest tip de tratament modern necesita o dotare deosebita, si in Romania nu exista un program de utilare a serviciilor de chirurgie de stat cu truse de laparoscopie. Cred ca ultimul a fost cel realizat de Asociatia Romana de Chirurgie Endoscopica impreuna cu Ministerul Sanatatii, in 2008.
Cat de in urma suntem, daca am lua timpul in considerare?
Problema de a fi in urma… Noi nu suntem in urma. Eu vin dupa 25 de ani de experienta in Fundeni, si mi-am mutat activitatea in acest centru. Aici, in Ponderas Academic Hospital, nu suntem deloc in urma. E o problema de atitudine, de a vrea sa tii pasul cu tot ceea ce se intampla in lume la momentul acesta.
De cand ati inceput sa va preocupati de laparoscopie?
Din 1996, de la inceput. A fost una dintre directiile in care prof. Irinel Popescu, seful meu din Fundeni, m-a indrumat, si in directia asta mi-am dezvoltat experienta – chirurgie minimal invaziva, nu neaparat colorectala, si in alte directii, si in special chirurgie oncologica minimal invaziva.
Operam nu numai chirurgie colorectala. Eu ma ocup mai mult de chirurgie colorectala aici pentru ca la momentul acesta adresabilitatea pentru un spital privat este legata mai mult de patologia colorectala oncologica. Incidenta este mai mare decat a cancerului gastric, putine cazuri de cancer gastric se preteaza in Romania de a fi operate minimal invaziv; ele ajung de cele mai multe ori in situatii in care trebuie operate deschis, fiind prea avansate ca sa fie operate minimal invaziv. De asemenea, este si o problema de acoperire de costuri, fiind un spital privat, iar pacientii, de regula, nu detin asigurare privata.
Ultimele studii clinice arata ca in chirurgia minimal invaziva colorectala exista beneficii nu numai estetice si de recuperare rapida, de a-si putea incepe tratamentul chimioterapic foarte rapid, dar si beneficii din punct de vedere oncologic. Faptul ca putem efectua o chirurgie extrem de meticuloasa minimal invaziva face ca si rezultatele noastre sa fie mai bune.
Un lucru cu care ne mandrim aici este acreditarea noastra ca Centru de Excelenta in Chirurgia Colorectala de catre Surgical Review Corporation (SRC) - SUA, lucru care nu s-a putut face decat dupa ce am oferit rezultatele noastre pe un an de zile. Le-au analizat, au vazut ca avem niste rezultate mult deasupra mediei internationale si ne-au oferit aceasta acreditare. Am obtinut acreditarea de centru de excelenta in chirurgia colorectala in octombrie 2016, dupa un an de monitorizare. Suntem singurul centru de excelenta acreditat din Romania. Oricine poate sa se autointituleze “centru de excelenta”, insa o acreditare internationala SRC, asa cum am obtinut noi, nu exista deocamdata in regiune. Iar trei acreditari – pentru bariatrie, chirurgia peretelui abdominal si chirurgie colorectala – nu cunosc ca in zona asta a Europei sa mai aiba vreun spital.
Ce parametri au fost urmariti?
S-a urmarit numarul de interventii chirurgicale – trebuie sa fie un anumit numar de interventii chirurgicale de mare amploare in chirurgia colorectala, rezultatele pacientilor respectivi imediat si la distanta – cazurile au fost urmarite la un an de zile, deci deocamdata nu putem spune la distanta mare din punct de vedere oncologic – morbiditate, mortalitate. Toti indicatorii au fost peste medie, peste media pe care SRC o impune. In Europa exista un centru de acreditare, dar este numai pentru chirurgia bariatrica; avem si aceasta acreditare.
Cum functioneaza tumor board-ul, echipa multidisciplinara in care sunt analizate cazurile oncologice?
In Ponderas Academic Hospital acest consiliu medical – cunoscut in exprimarea internationala ca TUMOR BOARD – este organizat si functioneaza similar oricarui spital de referinta din lume. El reuneste, implica si integreaza toate specialitatile responsabile pentru diagnosticul si tratamentul unui pacient oncologic, asezand la aceeasi masa oncologi, radioterapeuti, chirurgi, anestezisti, radiologi, endoscopisti, gastroenterologi, psihologi, nutritionisti, neurologi, neurochirurgi, ortopezi, urologi, anatomo-patologi, dar si factori de decizie administrativa.
Toate cazurile care prezinta patologie oncologica sunt prezentate echipei multidisciplinare, discutate in detaliu si, in final, este considerata cea mai buna varianta terapeutica pentru fiecare pacient in parte. Concluzia tumor board-ului va fi comunicata pacientului, iar specialistii nostri vor pune in aplicare metodele diagnostice sau terapeutice recomandate.
Exista un secretariat al tumor board-ului, care admite pacientii pe ordinea de zi, si o coordonare medicala in sarcina medicului oncolog, Dr. Mircea Gongu. Fiecare dintre cei care au pacienti care sunt supusi tumor board-ului isi prezinta cazurile. Cazurile respective sunt prezentate aici inainte de a se lua decizia de interventie chirurgicala, de asemenea stabilim si ce fel de interventie chirurgicala. Putem ajunge la concluzia ca nu trebuie facuta interventie chirurgicala la momentul acela si trebuie facut tratament radioterapic sau chimioterapie. E o decizie comuna, si acest lucru este important. Nu e o decizie a unei persoane sau a unei personalitati care spune ca stie mai bine decat toata lumea. Noi ne bazam pe doua lucruri, pe langa discutiile profesionale dintre noi: criteriile ESMO ale Societatii Europene de Chirurgie Oncologica si cele ale Societatii Americane de Chirurgie Oncologica, NCCN. Pe baza lor discutam si incadram cazul respectiv. In tumor board avem de fiecare data un radiolog si discutam, daca este vorba de chirurgie endocrina avem un endocrinolog, suntem in contact cu anatomia patologica.
De obicei la tumor board prezenta este larga, pentru ca pe langa partea de analiza a tumorilor este si o parte didactica. Tinerii invata cum trebuie sa judece un caz medical oncologic. Cel mai important lucru sunt discutiile, din care invatam cu totii.
Pana la cat timp poate fi discutat un caz?
De obicei in tumor board avem 4 – 5 – 6 cazuri pe saptamana si am ajuns sa discutam mai mult de o ora. Pe un caz discutam pana la 15 - 20 min, pentru ca lucrurile sunt sintetizate, este vorba numai de a lua o decizie atunci cand e un punct de vedere diferit dintr-o parte sau alta. Cazul este din nou discutat postoperator, in momentul in care vine rezultatul histopatologic si se analizeaza calitatea actului chirurgical, se analizeaza indicatiile de completare a tratamentului chirurgical cu chimioterapie, radioterapie, existand de fiecare data pe langa oncologul medical si radioterapeuti din doua centre, Amethyst si Gral. Ei si-au exprimat dorinta de a participa in tumor boardul nostru, pentru a ne referi pacienti chirurgicali. Este o situatie win-win pentru ca noi le-am solicitat, in acelasi timp, o varianta prin care pacientii sa ajunga mai rapid la radioterapie. Sunt liste de asteptare la radioterapie.
Practic scurtati timpul de asteptare.
Da, scurtam asteptarea pacientilor. Tinta noastra asta este, ca pacientul sa astepte cat mai putin, de aceea orice pacient oncologic in acest serviciu are prioritate. Nu intra pe o lista de asteptare, automat li se spune ce investigatii trebuie sa faca in pregatirea interventiei chirurgicale, trebuie sa faca in plus un screening pentru prevenirea infectiilor nosocomiale, care pana la urma se pot rezolva foarte simplu cu apa si sapun de un anumit fel, si mult mai complicat daca ajungem sa fie o infectie intraspitaliceasca.
Dar aici ati avut asemenea situatii?
Nu am avut infectii nosocomiale, dar am avut situatii in care pacientii au fost contaminati. Preintampinam asemenea situatii, printr-o activitate foarte riguros facuta. Nu ne putem permite in niciun caz sa existe situatii de genul acesta. De cand centrul acesta a inceput sa se dezvolte multidisciplinar, trecand de la bariatrie la alte domenii de expertiza, s-a instituit un program de screening foarte riguros.
Cat timp economiseste pacientul prin existenta acestui tumor board?
Noi cautam ca lucrurile sa se miste foarte repede. Aici un pacient este operat nu mai tarziu de o saptamana, pentru ca si investigatiile au prioritate. Pentru un cancer de rect se face imediat RMN-ul, este supus discutiei in tumor board, intra pe o lista prioritara pentru radioterapie, daca ii este recomandata; cand pleaca la radioterapie stie ca trebuie sa se intoarca la 6 saptamani de la terminarea radioterapiei sa faca un RMN, si undeva in saptamana a 7-a trebuie sa ajunga la chirurg cu RMN-ul respectiv si cu reevaluarea clinica, astfel incat la 8 - 10 saptamani sa fie operat, conform protocoalelor si standardelor internationale. Automat, in momentul cand trece de tumor board stie cand e programat la radioterapie, la RMN, la chirurg si dupa aceea la interventia chirurgicala.
Cat de frecvente sunt cazurile de cancer colorectal?
Romania nu se situeaza intr-o zona cu incidenta mare. Constatam insa o frecventa mai mare a cazurilor depistate tardiv. De aceea, si leziunile incipiente care ar putea fi rezolvate intr-o varianta de chirurgie minim invaziva, cum este de exemplu chirurgia transanala, in situatia cancerului de rect, nu se gasesc atat de des in patologia noastra.
Faceti deci mai putin chirurgie transanala pentru ca nu avem cazuri incipiente.
Cazurile trebuie sa fie stadializate cel mult T1, T1s. In tara, chirurgie transanala se mai face doar la Cluj-Napoca. Cu doua centre pentru o Romanie cu 20 de milioane de locuitori ar trebui ca numai asta sa facem, in mod normal, la ce prevalenta are cancerul de colon si de rect. Realitatea este insa mult diferita datorita stadiilor avansate la momentul diagnosticului sau, din pacate, a necunoasterii potentialului acestei metode.
In afara, ar trebui sa faceti numai asta.
N-am putea sa facem fata. In realitate, cazurile sunt tardiv operate. Si asta pentru ca nu exista un program de screening, nu se face educatie medicala… Oamenii ar trebui sa stie toti ca dupa 50 de ani trebuie facuta o colonoscopie. Daca ai facut, in urmatorii 5 ani ai putea sta linistit din punctul acesta de vedere.
Si cati fac?
La noi, in Romania, probabil 5%. In afara sunt programe foarte bine puse la punct. Nu e o problema de obligativitate, e o problema care tine de medicul de familie. Programul de preventie prevede colonoscopie, control ginecologic de doua ori pe an, mamografie… Daca nu se fac, intr-o etapa urmatoare trebuie sa achiti costurile interventiei. In momentul in care pacientul stie ca daca nu-si face acest lucru va trebui sa scoata bani din buzunar – si medicina este scumpa – isi face investigatiile.
Revenind la tratamentul oncologic la noi, ce se deconteaza?
Se deconteaza partea de oncologie medicala. Din pacate, oricat am incercat ca partea de oncologie chirurgicala sa fie decontata, nu exista niciun sprijin din partea aceasta. Cu greu s-a obtinut decontarea radioterapiei, cand statul si-a dat seama ca nu face fata. Listele de radioterapie in spitalele de stat ajunsesera la peste 6 luni… Ajungeam in Fundeni sa operez fara radioterapie, le spuneam ca n-avem ce face, dar in sase luni nu mai e operabil…
Mi-as dori sa existe un sprijin al statului in partea de chirurgie oncologica, macar partial.
Cat de mare este procentul de cazuri grave? Eventual comparativ cu situatia din strainatate?
80% din ceea ce operam sunt stadii avansate, III si IV. Nu va pot spune cum ne situam, din pacate ceea ce operam sunt stadii avansate. E o problema de educatie medicala a oamenilor, dar si o problema a statului nostru pentru ca sanatatea e o problema prioritara. Sanatatea nu e o chestiune unde sa vina fiecare sa isi dea cu presupusul, ar trebui sa vina profesionistii care sa vorbeasca despre educatia medicala.
Va confruntati cu efectele lipsei de educatie medicala…
Ne lovim frecvent de oameni care urmeaza tratamente care sunt recomandate la televizor, sau care sunt extrem de speriati de ce se-ntampla in spitalele din Romania de orice fel, fara sa existe insa o informare clara. Nu exista brosuri de educatie medicala, si noi ne ocupam acum sa scriem brosuri de educatie medicala pentru pacienti, ca sa-nteleaga pas cu pas ce trebuie sa faca si ce se-ntampla cu ei daca ajung aici.
La ce ar trebui sa fie atent un pacient ca sa nu se trezeasca cu un cancer colorectal in stadiu tardiv? Ati mentionat colonoscopia, care trebuie facuta dupa 50 de ani.
In primul rand, daca in familie au avut rude de gradul intai care au avut cancer colorectal, sunt predispusi genetic de a face acest lucru, si atunci trebuie sa ajunga sa consulte un gastroenterolog. Este primul lucru. Trebuie sa fie atenti daca exista in scaun sange sau mucus, daca exista o tulburare de tranzit, daca in ultima perioada de timp i s-a schimbat ceva din habitusul intestinal – este mai constipat, are alternante de constipatie cu diaree in ultimele 6 luni - un an, chiar si o luna de zile, daca a scazut foarte mult in greutate concomitent cu aceste manifestari fara sa tina cura de slabire...
Alternanta constipatie - diaree ce frecventa ar trebui sa aiba?
Orice alternanta constipatie - diaree, care nu este legata de un proces infectios sau de un consum de laxative, poate sa fie ingrijoratoare. Nu trebuie sa mearga neaparat la colonoscopie, dar ar trebui sa mearga la medicul de familie. Pana la urma, veriga principala ar trebui sa fie medicul de familie. Dupa care sa existe niste protocoale foarte clare, in care medicul de familie ar trebui sa recomande o colonoscopie sau o colonoscopie virtuala.
De asemenea, daca observa o anemie la un pacient in varsta. De cele mai multe ori, o anemie la un pacient in varsta care acuza si o constipatie este legata de un cancer de colon drept. Operam frecvent pacienti de felul acesta, care sunt tratati cu fier pentru ca au aflat ei ca a luat si vecinul…
Deci nu se duce la consult, daca a vazut ca e anemic se apuca sa ia fier.
Dincolo de educatia pacientilor, exista uneori si o problema de abordare a medicilor de familie. In loc sa inceapa cu o investigatie, incep cu tratamentul direct. Cred ca asta este bine de spus.
Va intalniti cu asemenea cazuri?
Ne intalnim frecvent, din pacate, cu cazuri de genul acesta. Ne intalnim frecvent cu pacienti care dupa ce au vazut la televizor ca exista un tratament naturist care vindeca miraculos cancerul, ajung sa fie operati la noi in urgenta cu peritonita fecaloida, adica cu tumori care au perforat in abdomen, el stiind ca are cancer si continuand in varianta asta.
Si cat timp “se trateaza” asa?
Ultimul pacient pe care l-am operat a stat trei luni de zile, avea un bilet de trimitere catre mine si a ajuns sa fie operat de mine noaptea tarziu, intr-o duminica, intr-o situatie de urgenta.
Cum au evoluat tehnicile minimal invazive fata de cand ati inceput activitatea in acest domeniu?
Cand am inceput activitatea in chirurgia minimal invaziva era totul la inceput, a fost o perioada de pionierat. La momentul acesta lucrurile sunt foarte bine standardizate, e un lucru pe care am incercat sa-l facem. In plus, avem aici un centru de training. Organizam 16 cursuri pe an de chirurgie minimal invaziva in toate domeniile, intre care unul sau doua sunt de chirurgie colorectala. Tinem cursuri de staplere, ca sa invatam medicii cum sa foloseasca tehnologia moderna. Staplerele sunt o varianta in care nu folosim firul si acul ca sa sudam capetele colonice, ci presupune o tehnologie care agrafeaza si taie, in acelasi timp. Este o varianta excelenta de a face anastomoza dintre cele doua capete colonice si, cateodata, se impune exclusiv. Le folosim foarte mult in chirurgia laparoscopica, iar unul din lucrurile cu care ne confruntam e cum sa imbunatatim tehnica de folosire a lor. Atat eu cat si Dr. Catalin Copaescu le prezentam la evenimente internationale, serviciul nostru avand o experienta extrem de mare in folosirea lor, de cand au aparut. Nivelul de tehnologie care este aici e comparabil cu nivelul care exista in orice centru din Europa sau din SUA.
Un punct forte al serviciului nostru este faptul ca avem un serviciu integrat in care integram explorare, tehnica chirurgicala, oncologie, astfel incat pacientul sa ajunga sa fie tratat complet si conform standardelor internationale, dupa principii riguroase.
Un al doilea punct forte este ca noi facem chirurgie laparoscopica de avangarda, suntem varful de lance in aceasta directie si predam chirurgie laparoscopica, in cadrul unor cursuri postuniversitare. Nu exista un alt centru care sa tina 14-16 cursuri de chirurgie laparoscopica, de la rect pana la tiroida si pana la timus.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor