Pneumonia este o infectie comuna la copii si chiar dupa introducerea vaccinarii impotriva pneumococului si Haemophilus, multi copii vor avea cel putin un episod de pneumonie acuta comunitara inainte de varsta adulta. Cele mai multe cazuri se vindeca cu tratament cu antibiotic, insa la un numar redus de copii, pneumonia se poate complica cu pleurezie parapneumonica, cand in cavitatea pleurala se acumuleaza lichid in exces. Desi necesita internare intr-un serviciu de pneumologie pediatrica, acesti copii pot fi tratati cu succes.
“In cazul unui copil anterior sanatos, pleurezia este frecvent secundara unei pneumonii acute bacteriene. De obicei este vorba de un copil care a primit recomandarea de tratament cu antibiotic, insa fie acesta nu a fost corect administrat, fie copilul nu a raspuns la tratamentul adecvat uzual. Pentru parinti, este important sa retina ca este un semnal de alarma atunci cand copilul ramane febril sau continua sa se simta rau dupa 48 de ore de la inceperea administrarii antibioticului. Este esential sa se re-evalueze copilul pentru identificarea unei posibile complicatii a pneumoniei, sa se faca un examen clinic atent si sa se repete radiografia pulmonara. In Campusul Medical Brasov, astfel de copii pot fi ingrijiti de echipe multidisciplinare formate din medici pediatri, chirurgi pediatri sau in cazuri severe, de medici care sa asigure o ingrijire speciala in sectia de Terapie Intensiva. Am avut cazuri in care parintii au vrut sa plece pentru siguranta copilului lor la Bucuresti, insa au avut incredere in echipa noastra si au ales sa fie tratati in spitalul nostru.” – ne-a spus Dr. Roxana Ivan, medic specialist pediatru care recent a tratat cu succes un baiat in varsta de 5 ani cu pleurezie parapneumonica aparuta ca urmare a neglijarii administrarii tratamentului cu antibiotic.
Ce este pleurezia?
Pleurezia reprezinta acumularea anormala de lichid in cavitatea pleurala. Pleura este o foita subtire dubla si transparenta care captuseste plamanii si suprafata interioara a cutiei toracice. In mod normal, cele doua straturi pleurale sunt separate de o cantitate foarte mica de lichid. Acumularea unei cantitati excesive de lichid se poate produce din numeroase motive. In functie de cauza, lichidul poate fi bogat in proteine (exudat) sau apos (transudat).
Pleurezia apare mai putin frecvent la copii, comparativ cu adultii, si poate fi cauzata de o varietate de boli infectioase sau neinfectioase. Daca la adult, cele mai frecvente cauze sunt insuficienta cardiaca (transudat), pneumonia bacteriana si cancerul (exudat), la copil, efuziunea pleurala este infectioasa in 50-70% de cazuri, insuficienta cardiaca fiind o cauza mai putin obisnuita (5-15%), iar pleurezia maligna este foarte rara.
Pleurezia parapneumonica simpla si empiemul pleural
Pleurezia parapneumonica simpla este o complicatie a pneumoniei si este definita ca prezenta de lichid in spatiul pleural in prezenta pneumoniei. Desi cele mai multe forme de pneumonie la copil se vindeca cu tratament antibiotic, in anumite cazuri acestea se vor complica cu raspandirea inflamatiei si infectiei la nivelul pleurei, foita care inveleste plamanii.
Devreme in cursul pleureziei parapneumonice, pleura devine inflamata – conditie denumita pleurita, iar ulterior, scurgeri de lichid, proteine si leucocite (celule sanguine albe) in cavitatea pleurala vor determina aparitia revarsatului pleural. In momentul formarii, lichidul pleural nu contine bacterii - este steril si are o cantitate redusa de leucocite. Daca pneumonia nu este tratata adecvat, bacteriile vor invada lichidul pleural, rezultand empiemul pleural, definit ca prezenta de puroi in cavitatea pleurala. Dezvoltarea empiemului pleural este influentata de o combinatie de factori: rezistenta organismului copilului, virulenta bacteriei si momentul initierii tratamentului medicamentos.
Cum se manifesta pleurezia parapneumonica
Frecvent, exista doua moduri de prezentare:
- Copilul ale simptome clasice de pneumonie – febra, tuse, respiratie dificila, apetit scazut, durere abdominala, letargie si stare generala alterata. Atunci cand se asociaza si pleurezia, copilul este mult mai afectat. Are durere toracica importanta – junghi toracic - si va sta pe partea bolnava pentru a-si calma durerea. La examenul clinic, prezenta de lichid in cavitatea pleurala este sugerata de semne unilaterale – prezente la nivelul unui singur hemitorace, de tipul: diminuarea expansiunii toracelui, matitate la percutie, abolirea vibratiilor vocale si a murmulului vezicular si aparitia suflului pleuretic. Revarsatul pleural este frecvent evident la radiografia toracica initiala. Toti copiii cu pleurezie parapneumonica trebuie internati in spital.
- Copilul a fost anterior diagnosticat cu pneumonie, dar nu a raspuns la tratamentul initial cu antibiotice. Daca un copil continua sa aiba febra sau are o stare generala alterata dupa 48 de ore de tratament, trebuie reevaluat pentru a se identifica posibilele complicatii ale pneumoniei. Se recomanda un examen clinic atent si repetarea radiografiei pulmonare.
Este bine sa retii
- Atunci cand copilul este diagnosticat cu pneumonie si medicul pediatru i-a prescris tratament cu antibiotice, trebuie administrata intreaga schema de antibiotic, pe toata durata si in doza specifica recomandata. Chiar daca copilul se va simti bine dupa doar cateva zile de tratament, bacteria poate persista in plamani si infectia se poate complica, daca tratamentul nu este continuat asa cum a fost recomandat
- Revino cu copilul la medicul pediatru ori de cate ori apar aceste simptome sau semne de alarma care pot sugera ca infectia se agraveaza: copilul continua sa aiba febra care dureaza mai mult de 48-72 de ore in ciuda tratamentului cu antibiotic, copilul respira cu dificultate sau are manifestari sugestive pentru raspandirea infectiei in alte parti ale corpului - vomita sau are rigiditate la nivelul gatului
Diagnosticul pleureziei parapneumonice la copil
- Radiografia toracica pe care se vede prezenta de lichid in spatiul pleural reprezinta de obicei primul pas pentru stabilirea diagnosticului.
- Tomografia computerizata toracica (CT) ofera o imagine mai clara a plamanului si a lichidului pleural si poate indica prezenta pneumoniei sau a altor leziuni. Fiind o metoda imagistica care presupune o iradiere consistenta, nu este indicata de rutina.
- Ecografia toracica este foarte utila pentru a determina prezenta unei cantitati mici de lichid, pentru a evalua ecogenitatea lichidului si a estima cantitatea de lichid si pentru a diferentia lichidul liber in cavitatea pleurala de lichidul inchistat. De asemenea, ecografia toracica este folosita pentru a ghida insertia tubului de dren sau pentru a facilita toracenteza in zona optima de drenaj.
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Toti copiii cu pleurezie parapneumonica trebuie internati.
Odata diagnosticata pleurezia parapneumonica pe baza radiografiei si a ecografiei toracice, copilul este recomandat sa fie ingrijit intr-o centru pediatric respirator specializat, cu experienta in insertia unui tub de drenaj.
- Pleureziile mici necesita tratament numai pentru boala cauzatoare. Majoritatea raspund la tratament cu antibiotic intravenos, fara sa fie nevoie de interventie ulterioara. Totusi, la un copil cu febra si stare generala alterata, la care cantitatea de lichid se mareste si/sau functia respiratorie este afectata, se impune drenajul pleural.
- Pleureziile mari, in special cele care ocupa cea mai mare parte a hemitoracelului si cauzeaza dificultate in respiratie, necesita drenajul lichidului. De obicei dispneea este mult ameliorata in urma acestei proceduri. Adeoseori, lichidul poate fi drenat prin toracenteza, prin intermediul unui ac de punctie care este inserat in cavitatea pleurala intre doua coaste prin care se evacueaza lichidul. Atunci cand trebuie indepartate cantitati mai mari de lichid, se introduce un tub de dren prin peretele toracelui (drenaj pleural). Este recomandat consultul interdisciplinar cu un chirurg pediatru devreme in cursul ingrijirii copilului.
Asigurarea unei oxigenari adecvate (care sa mentina saturatia arteriala a oxigenului SaO2 > 90-92%), administrarea de antialgice, o buna nutritie si hidratare sunt aspecte importante de ingrijire a copilului, care necesita urmarire atenta.
Prognosticul copilului cu pleurezie parapneumonica
Indiferent de tratamentul efectuat, copiii cu efuziune pulmonara raspund in general bine la acest tratament cu vindecarea completa a functiei pulmonare si normalizarea radiografiei pulmonare. Intr-un numar redus de pacienti, poate sa ramana o afectare minora a capacitatii pulmonare de tip restrictiv sau obstructiv, dar si acesti copii vor avea o toleranta buna la efort.
In functie de starea copilului la externare, acesta va fi reevaluat dupa aproximativ 4-6 saptamani. Rezolutia completa pe radiografie va dura insa cateva luni, frecvent 3-6 luni, de aceea repetarea radiografiei pulmonare dupa 3 luni este rezonabila.
Consultant: Dr. Roxana Ivan, medic specialist pediatru
Surse de informatie:
- When should Parapneumonic Pleural Effusions be drained in Children? ResearchGate
- BTS guidelines for the management of pleural infection in children, I M Balfour-Lynn, E Abrahamson, G Cohen, J Hartley, S King, D Parikh, D Spencer, A H Thomson, D Urquhart, on behalf of the Paediatric Pleural Diseases Subcommittee of the BTS Standards of Care Committee, Thorax 2005
- Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review Mohamed A. Hendaus, MD, FAAP, Ibrahim A. Janahi, MD, FCCP, FRCPCH, Clinical Pediatrics, 2016