Echipele medicale din cadrul Centrului de Excelenta in Ginecologia Minim-Invaziva din cadrul Spitalului Euroclinic recomanda pacientelor ori de cate ori este posibil interventiile chirurgicale minim-invazive, atat pe cale vaginala, laparoscopica, precum si realizate cu ajutorul robotului daVinci Xi – cel mai avansat robot chirurgical existent la ora actuala pe piata.
Deschizatorii de drumuri in chirurgia ginecologica
A doua jumatate a secolului al XIX-lea si secolul XX au reprezentat perioada in care medicina a facut cele mai mari progrese in aproape toate specialitatile. Iar ginecologia ca specialitate chirurgicala a cunoscut o adevarata revolutie privind concepele patogenice si tehnicile chirurgicale.
Prima laparotomie pentru o tumora ovariana a fost facuta de Ephraim McDowel pe o masa de bucatarie in anul 1809. Prima histerectomie vaginala a fost facuta in anul 1813 de catre Conrad Langenbek, fara ajutoare si fara anestezie. Pacienta a trait inca 20 de ani dupa operatie, iar la autopsie colegii ginecologi au insistat sa verifice daca uterul fusese scos sau nu. Apoi, in 1863 a fost facuta prima histerectomie abdominala de catre Charles Clay in America, iar in 1898 - prima histerectomie radicala de catre Ernst Wertheim in Germania.
Inceputurile chirurgiei ginecologice moderne au fost grevate de rate de mortalitate si morbiditate descurajante, dar marele merit al acestor deschizatori de drumuri a fost rezistenta la ignoranta celor din jur si dorinta continua de progres. Astfel, la debut, mortalitatea operatiei Wertheim era de peste 70% pentru ca 10 ani mai tarziu rezultatele pentru 500 de operatii arate o rata a mortalitatii in urma procedurii de numai 2%. La ora actuala, mortalitatea operatiei Wertheim este sub 1%.
In 1902 Dimitri Oscarovici Ott, o adevarata legenda a ginecologiei rusesti, a facut publice informatiile privind o interventie pe care el a numit-o ventroscopie, prima operatie de explorare a abdomenului prin orificii naturale (NOTES) din istoria medicinei, devansand cu mai mult de 100 de ani ceea ce avea sa fie redescoperit prin tehnologie moderna la sfarsitul secolului XX. Ott practica o mica incizie in fundul de sac vaginal prin care introducea un specul de vizualizare. Examinarea se facea prin iluminare cu o lampa frontala asemanatoare otolaringologilor, inspectand organele pelvice. Idea de a putea examina interiorul pelvisului feminin prin tehnici minim invazive a incitat la noi descoperiri.
Robert Palmer a declansat o adevarata celio-aventura in chirurgia ginecologica intre anii 1940-1995. Fiind un chirurg specializat in sterilitatea femeii inca din 1935, dar constient de dificultatea de a pronunta un prognostic fara a se putea informa asupra extinderii leziunilor, Palmer a inventat explorarea celioscopica preoperatorie in 1943. In ciuda unei atitudini refractare din partea celorlalti chirurgi, discipolii lui Palmer au largit limitele acestei metode: au practicat adezoliza digestiva, apendicectomia si alte operatii pana in anul 1983. In 1987, Philippe Mouret a realizat prima colecistectomie laparoscopica si a deschis calea unor operatii chirurgicale mai complexe incat unii chirurgi se intreaba astazi daca laparotomia mai trebuie folosita ca si cale electiva de abord in chirurgie. Parerile raman impartite intre partizanii chirurgiei minim invazive si cei a chirurgiei cu abdomen deschis.
Inceputurile chirurgiei minim-invazive
Desi pare pardoxal, chirurgia minim invaziva a existat in ginecologie inaintea chirurgiei abdominale. Bunul simt al chirurgilor de la inceputuri i-a condus spre calea cea mai accesibila spre organele genitale interne - calea vaginala. Avantajele abordului vaginal sunt luate in calcul si astazi datorita riscului redus de complicatii septice, evolutiei extrem de favorabile si faptului ca nu exista nicio cicatrice vizibila.
Anul 1989 a fost un an de cotitura in chirurgia ginecologica. Harry Reich comunica in America prima histerectomie total laparoscopica din lume. Ca toti cei care au incercat sa faca un pas inainte, si Harry Reich a avut de intampinat dificultati care pe altii i-ar fi descurajat si i-ar fi intors pe drumul cunoscut -chirurgia abdominala deschisa. Prima operatie a durat 8 ore cu o pierdere semnificativa de sange. Astazi, o histerectomie laparoscopica cu dificultate medie rareori depaseste 1 ora, iar pierderea de sange este redusa sub 100 ml.
Chirurgia laparoscopica nu ar fi fost posibila fara o infuzie masiva de tehnologie care a solicitat toate domeniile fizicii: optica, fizica gazelor, electronica, fizica curentilor slabi, microprocesoare si chiar inteligenta artificiala. Un sistem laparoscopic este compus dintr-un subsistem de viziune, un insuflator de gaz si o unitate de electrochirurgie. Cel mai important element este subsistemul de viziune care la randul sau este compus dintr-un telescop capabil sa ofere aceeasi claritate si focalizare a imaginii indiferent de distanta de la care priveste, o unitate de producere a luminii, o camera video legata la o unitate de control a imaginii si un monitor. Imaginea vizualizata de telescop este preluata de o camera video al carei procesor permite focalizarea automata, controlul culorilor si controlul asupra intensitatii luminii. La randul sau, imaginea prelucrata este trimisa catre un monitor color. Imaginea finala este bidimensionala ceea ce constituia un oarecare handicap pentru chirurg care nu avea proiectia de adancime.
Ce se intampla in timpul unei operatii laparoscopice
O operatie laparoscopica debuteaza cu accesul in cavitatea abdominala care se face prin intermediul unor incizii mici (5-10mm) numite porturi. Pentru a avea acces in cavitatea abdominala si a evita riscul de lezare a organelor, abdomenul este destins cu dioxid de carbon cu ajutorul unui insuflator electronic care controleaza presiunea si volumul de gaz. Cel mai important este portul de viziune prin care se introduce telescopul. Celelalte sunt porturi de lucru realizate prin plasarea unor tuburi metalice sau din plastic prevazute cu valve care sa nu permita pierderea gazului din abdomen.
Instrumentele chirurgicale utilizate in chirurgia laparoscopica sunt instrumente de mici dimensiuni (8-10 mm) montate pe tije de 35-45 cm care se introduc prin porturile de lucru. Cu ajutorul lor se poate realiza disectia tesuturlor, taierea sau sutura. Inafara instrumentelor conventionale se pot utiliza instrumente care sunt actionate prin energie electrica, radiofrecventa sau energie ultrasonica - la randul lor si acestea pot realiza disectia, taierea sau coagularea tesuturilor.
Pentru a putea opera laparoscopic chirurgii au nevoie de antrenament astfel incat sa-si coordoneze miscarile privind imaginea din monitor fara a vedea miscarea mainilor. In cadrul antrenamentului invata cum se manevreaza telescopul camerei video, tehnici de disectie, taiere si sutura specifice acestui tip de chirurgie. Curba de invatare este lunga si chirurgii trebuie sa aiba abilitati native pentru acest tip de chirurgie. Ergonomia posturala si a miscarilor este esentiala in chirurgia laparoscopica pentru a evita oboseala musculara, pozitiile incomode si traumele pe termen lung.
Avantajele chirugiei laparoscopice sunt indiscutabile pentru economia organismului pacientei, a traumei chirurgicale reduse si a evolutiei postoperatorii cu recuperare extrem de rapida. Spre deosebire de chirurgia deschisa, clasica numai faptul ca abdomenul nu este expus mediului exterior elimina riscul contaminarii si al complicatiilor date de simpla incizie a tesuturilor.
Beneficiile chirurgiei laparoscopice tridimensionale
Chirurgia laparoscopica bidimensionala are ca dezavantaj manevrabilitatea redusa a instrumentelor care nu pot lucra decat in plan axial si lipsa senzatiei de profunzime care solicita un antrenament special pentru chirurg. Revolutia tehnologica a secolului XXI a adus rezolvarea problemei legate de laparoscopia bidimensionala prin introducerea tehnicii de viziune tridimensionala.
Pentru a putea vedea tridimensional pe monitor imaginea este preluata prin doua microcipuri care o desincronizeaza asemeni ochiului uman. Imaginea cruda pe monitor pare blurata si este nevoie de ochelari polarizanti pentru a vedea o imagine curata cu senzatie de adancime. Odata adaugata senzatia de adancime, chirurgia laparoscopica devine mult mai simpla si eficienta in tehnicile de disectie si sutura.
Totodata, prin introducerea laparoscopiei tridimensionale s-a dezvoltat si chirurgia oncologica ginecologica, chirurgia endometriozei profunde sau rezolvarea unor complicatii colorectale sau urologice ale chirurgiei ginecologice.
Desi chirurgia laparoscopica tridimensionala a adus rezolvarea unei probleme imporatnte ca viziunea 3D erogonomia a ramas aceeasi ca a in laparoscopia conventionala.
Aparitia chirurgiei robotice in ginecologie
Tehnologia a avansat si a oferit alternativa chirurgiei asistate robotic. Conceptul de design robotic a fost introdus pentru prima data de Leonardo da Vinci, in urma cu peste cinci secole. “Telechirurgia" sau capacitatea de a opera la distanta fata de pacient, cu utilizarea tehnologiei robotice, este un domeniu de interes in curs de dezvoltare. Abilitatea de a oferi interventii chirurgicale minim invazive complexe la distanta de pacient ofera posibilitatea de a aduce un nivel mai avansat de tratament chirurgical in zone indepartate, salvand potential vieti in intreaga lume.
Sistemul chirugical daVinci (Intuitive Surgical Inc.) a fost introdus in practica medicala in anul 2000 ca prim sistem robotic aprobat de FDA, iar in anul 2005 a fost aprobat si in chirurgia ginecologica.
Chirurgia robotica are multiple avantaje fata de chirurgia laparoscopica:
- Ergonomia este superioara - chirurgul opereaza asezat, sprijinit pe consola
- Oboseala posturala este incomparabil mai mica decat in laparoscopie
- Camera de viziune este stabila si permite o imagine 3D superioara in profunzime. Camera poate fi manevrata de chirurg in unghiuri si cu detalii care nu pot fi obtinute in laparoscopia conventionala.
- Instrumentele sunt articulate si pot executa miscari asemanatoare articulatiei pumnului cu grad de libertate de 2700.
- Sistemul robotic permite filtrarea tremorului intentional
- Pierderea de sange si durerea postoperatorie sunt mult reduse fata de laparoscopia conventionala
Beneficiul principal al chirurgiei robotice este precizia gestului chirugical, invazivitatea redusa si evolutia postoperatorie in care durerea este aproape inexistenta. Diferenta intre laparoscopia tridimensionala si chirurgia robotica nu poate fi definita decat de chirurgul care practica ambele metode.
Inteligenta artificiala si chirurgia
Viitorul ofera o perspectiva aproape incredibila asupra simbiozei dintre tehnologie si om, neintalnita pana acum, prin ridicarea nivelului de eficienta si precizie in chirurgie. In 2020, 15% din totalul operatiilor ginecologice s-au facut prin asistare robotica. Pana in prezent, sunt peste 8,5 milioane de astfel de operatii in toata lumea. Odata cu dezvoltarea tehnologiilor digitale, salile de operatii si chirurgii au fost invadati de aparatura din ce in ce mai sofisticata. Scopul nu a fost de a inlocui chirurgii, ci de a le extinde aptitudinile.
In 2016, la Londra, a fost realizata prima operatie folosind realitatea virtuala. La aceasta operatie nu a participat nimeni in timp real inafara chirurgului, dar a fost un experiment care a deschis un drum. Prin acest experiment a fost facut un pas urias in ceea ce priveste posibilitatile de antrenament chirurgical. Prin realitate virtuala, calitatea predarii si invatarii se ridica la un nivel care face ca cei care se antreneaza sa nu mai privesca operatia peste umarul chirurgului.
Tehnologia digitala aduce in medicina ceea ce numim realitate augmentata. Intre realitatea virtuala si realitatea augmentata deosebirea consta in faptul ca chirurgul nu pierde legatura cu realitatea, ci amplifica anumite elemente care sa ii permita sa fie mult mai eficient in actul chirurgical. Astfel au putut fi realizate operatii pe coloana in care chirurgul a putut vedea tridimensional identificand cu usurinta zona afectata.
Viitorul chirurgiei, la fel ca viitorul medicinei, inseamna o cooperare stransa intre oameni si tehnologia medicala. Cu toate acestea, viitorul nu va deveni realitate fara contributia inteligentei artificiale. Iar ceea ce poate da chirugul si nu poate da tehnologia este empatia necesara inainte si dupa operatie care nu poate fi inlocuita nici de roboti, nici de inteligenta artificiala.