Mastectomia cu reconstructie imediata are numeroase beneficii

Un tratament conservator al cancerului de san in cazurile atent selectate este la fel de sigur din punct de vedere oncologic ca un tratament radical si produce mai putine neplaceri. Spre exemplu, in Marea Britanie, numarul de mastectomii a scazut foarte mult, reprezentand in acest moment doar 30-40% din totalul operatiilor practicate pentru cancerul de san.

Tipuri de mastectomie si cand se recomanda

Mastectomia este operatia prin care se indeparteaza tesutul mamar pentru a se trata un cancer existent sau pentru a se preveni aparitia cancerului. Exista cinci tipuri diferite de mastectomie:

• Mastectomia cu prezervare cutanata (Skin-sparing mastectomy): operatia prin care se indepar-teaza tesutul mamar, dar se conserva cat mai mult posibil din pielea care acopera sanul, ceea ce ajuta la reconstructia sanului. Acest tip de operatie nu este posibil in situatia in care tumora a afectat pielea, sau se afla in imediata apropiere a pielii. De asemenea, depinde si de decizia de a avea reconstructive mamara imediata.
• Mastectomie cu prezervarea mamelonului (Nipple-sparing mastectomy): operatia prin care se indeparteaza tesutul mamar, dar se pastreaza areola si mamelonul. Aceasta tehnica permite examinarea tesutului de sub areola, iar in situatia in care se detecteaza cancer, mamelonul trebuie indepartat. Acest tip de mastectomie se poate utiliza pentru situatiile in care tumora nu a afectat mamelonul si tesutul din jur, cand exista suficient tesut neafectat in jurul mamelonului si pentru alte tipuri de cancer decat cancerul inflamator.
• Mastectomia simpla sau totala (Simple mastectomy):  operatia prin care se indeparteaza tesutul mamar, dar se pastreaza ganglionii axilari si nu se indeparteaza nici stratul muscular de sub san. Se poate utiliza in cazul carcinomului ductal in situ sau pentru situatiile in care se doreste prevenirea aparitiei cancerului.
• Mastectomia radicala modificata (Modified radical mastectomy): operatia care conserva mus-chiul pectoral si pielea, astfel incat sa se acopere cu ajutorul lor plaga operatorie. Se utilizeaza doua tehnici operatorii: tehnica Madden – operatia prin care se conserva si micul pectoral si tehnica Patey, operatia in care se efectueaza rezectia muschiului micul pectoral. Acest tip de interventie se utilizeaza pentru a se putea examina ganglionii limfatici axilari, pentru a evalua extinderea cancerului catre alte tesuturi.
• Mastectomia radicala Halsted (Radical mastectomy): operatia prin care se indeparteaza atat sanul, cat si muschiul pectoral. Se utilizeaza rar, in situatiile cand este afectat si muschiul pectoral si ganglionii axilari. Mastectomia poate fi singura optiune terapeutica atunci cand nu se poate indeparta in totalitate tumora cu margini de siguranta. In aceste situatii, nevoia de a indeparta tumora excede consideratiile estetice. Acest tip de interventie are un risc mai mare de aparitie a limfedemului dupa mastectomie.

Unul dintre efectele adverse ale mastectomiei este impactul negativ pe care il are pierderea sanului asupra psihicului pacientelor. Pentru o femeie care este nevoita sa faca o mastectomie (interventia chirurgicala prin care tesutul mamar este indepartat pentru a trata sau preveni cancerul de san) efectele emotionale si impactul asupra vietii personale pot fi devastatoare. Nu numai ca lipsa sanului sau sanilor reprezinta o schimbare drastica, insa pacienta trebuie sa faca ulterior o serie de interventii chirurgicale reconstructive.

O mare parte din trauma emotionala prin care trec femeile carora li se recomanda mastectomia poate fi eliminata prin realizarea interventiei de reconstructie in acelasi timp cu mastectomia. Acest lucru este posibil in marea majoritate a cazurilor, singura contraindicatie pentru reconstructia imediata fiind carcinomul inflamator, caz in care se recomanda reconstructia dupa 2 ani de zile. In primul rand, femeia este supusa unei singure proceduri, iar la final nu va vedea lipsa sanului sau sanilor postmastectomie. In cazurile in care este necesara amanarea reconstructiei mamare, femeile pot sa opteze pentru proteze de san externe.

In Centrul de excelenta in patologia sanului din Spitalul Euroclinic se realizeaza in fiecare an aproximativ 200 de interventii chirurgicale legate de patologia mamara. Atunci cand se decide practicarea unei mastectomii, fiecarei paciente i se ofera posibilitatea de reconstructie a sanului (daca starea de sanatate a pacientei o permite), iar cele mai multe reconstructii se efectueaza in acelasi timp operator cu mastectomia (reconstructia sanului dupa mastectomie).

Mastectomia cu reconstructie imediata

Reconstructia imediata are mai multe avantaje cand este comparata cu cea la distanta. In primul rand, poate permite reintegrarea rapida a femeii in viata sociala si personala obisnuita si elimina bariera psihologica ridicata de lipsa sanului sau a sanilor, reducand substantial impactul psihologic negativ dat de pierderea sanului.

Mai mult decat atat, studiile arata ca rezultatul cosmetic al reconstructiei imediate este mai bun decat in cazul reconstructiei la distanta. Acest lucru se datoreaza faptului ca de cele mai multe ori se poate pastra cea mai mare parte a pielii sanului (se face mastectomia subcutanata) si complexul areolo-mamelonar. Astfel, chirurgul trebuie sa umple golul ramas dupa scoaterea glandei mamare, dar forma sanului va fi data de tegumentul ramas. Cand reconstructia nu se face imediat, studiile au aratat ca rezultatul estetic nu este la fel de bun.

De asemenea, reconstructia imediata presupune o singura operatie, in timp ce in cazul reconstructiei intarziate este nevoie, de cele mai multe ori, de alte doua operatii. Deoarece este greu de reconstruit un san care sa semene cu celalat cand lipseste pielea, in cazul reconstructiei intarziate este frecvent nevoie de operatii de simetrizare, adica operatii pe sanul sanatos pentru a-l face sa semene cu cel reconstruit. De aceea, per ansamblu, reconstructia imediata implica si costuri mai mici decat cea intarziata.

Decizia de a face ambele operatii simultan este influentata de mai multi factori. In primul rand, trebuie discutat cu medicul chirurg specializat in chirurgia cancerului de san, pentru a decide daca interventia este o optiune adecvata. Cazul este analizat de o intreaga echipa multidisciplinara, formata atat din medic imagist, chirurg, cat si medic oncolog si chirurg plastician.

Ce se intampla in timpul reconstructiei imediate?

Interventia se realizeaza sub anestezie generala. Tipul de incizie se alege in functie de particularitati ce tin de dimensiunea sanului si stadiul bolii. De cele mai multe ori, se prefera o incizie supraareolara extinsa lateral. Aceasta da cel mai bun rezultat cosmetic favorizand in acelasi timp si un acces bun pentru realizarea mastectomiei si a reconstructiei. Tesutul din spatele areolei este controlat printr-un examen intraoperator pentru a vedea daca se poate pastra mamelonul in siguranta (din punct de vedere oncologic).

Urmatorul pas consta in indepartarea intregului tesut mamar, inclusiv o parte sau toti ganglionii limfatici de sub brat, in functie de stadiul cancerului si de planul chirurgical.

Ultima parte a interventiei consta in reconstruirea sanului sau sanilor. In general, un san poate fi reconstruit cu un implant sau cu propriul tesut, luat din alta parte a corpului. In general, reconstructia mamara imediata se poate face prin trei modalitati:

• Reconstructia cu implant si mesa
• Reconstructia cu tesut propriu pastrand vacularizatia acestuia
• Reconstructia cu tesut propriu cu reconstructia vascularizatiei

1.Reconstructia prostetica sau reconstructia sanului cu implant.

Implanturile sunt adesea utilizate in interventiile chirurgicale de reconstructie in urma unei mastectomii. Exista mai multe tipuri de implant, din care pacienta poate alege, toate fiind fabricate din silicon. Aceste implanturi nu pot fi puse direct sub piele si de aceea sunt acoperite cu mese care sunt fabricate din diverse materiale. Cel mai nou tip de mesa (si singurul folosit in Centrul de excelenta in patologia sanului din Euroclinic) este Braxonul, o mesa care acopera complet implantul. Inainte de aparitia acestuia, se folosea o mesa mai mica, a carei utilizare obliga si la disectia muschiului mare pectoral, facand operatia mai anevoioasa si mai dureroasa. Braxonul permite plasarea implantului in fata muschiului pectoral (reconstructie prepectorala).

Beneficiile reconstructiei imediate cu implant:

• Folosirea implanturilor este mai usoara si dureaza mai putin decat alte proceduri de reconstructie
• Timpul de recuperare este mai scurt decat in cazul reconstructiei cu lambouri  tisulare
• Nu exista alte incizii chirurgicale care necesita vindecare

Dezavantajele reconstructiei imediate cu implant:

• Orice implant va trebui inlocuit la un moment dat
• Implantul fiind acoperit doar de mesa (care este un tesut subtire) se poate simti usor si uneori se pot vedea pliurile pe care le face sub piele
• Daca se foloseste un implant anatomic (are forma sanului) exista riscul de rotire ceea ce duce la modificarea aspectului sanului
• Daca este nevoie de radioterapie postoperatorie, riscul de complicatii este mai mare in reconstructia cu implant si mesa decat in cea cu muschi latissimus dorsi si implant
• Organismul poate reactiona in diverse feluri la implant, existand riscul de infectie, cicatrizare si rupere a implantului

2. Reconstructia cu tesut propriu.

Reconstructia cu tesut propriu (tesut autolog) foloseste diverse parti ale corpului pentru a reconstrui sanul. Uneori se poate pastra vascularizatia naturala a acestor parti ale corpului (reconstructia cu muschi latissimus dorsi/mare dorsal sau drept abdominal – TRAM) sau se fac anastomoze vasculare pentru creearea unei noi vascularizatii (DIEP). Acest gen de reconstructie este mult mai complex, dar si rezultatele cosmetice sunt mai bune. De asemenea, in timp, acest gen de reconstructie s-a dovedit a fi mai durabil, in sensul ca forma sanului reconstruit se pastreaza mai bine si are o evolutie mai apropiata de a celui normal. La palpare, sanul reconstruit are o consistenta si o textura mult mai apropiate de cele ale sanului normal.

Uneori, daca se foloseste tesut propriu si nu este suficient pentru a umple golul ramas dupa mastectomie, se poate insera si un implant. S-a dovedit ca implantul este in acest caz mai protejat decat daca ar fi fost acoperit cu o mesa, riscul de complicatii dupa radioterapie fiind diminuat.

“Ori de cite ori se pune problema unei reconstructii mamare, in Centrul de excelenta in patologia sanului din Euroclinic recomand reconstructia cu muschi latissimus dorsi, cu sau fara implant. Impactul produs de dezinsertia muschiului LD nu este semnificativ. Imediat postoperator, pacienta poate misca mana fara probleme, iar in timp alte grupe musculare vor prelua functia acestui muschi si vor compensa absenta lui”, sustine dr. Victor Titirez, medic specialist Chirurgie oncologica si consultant Breast Surgeon la Chesterfield Royal Hospital din Marea Britanie.

Beneficiile reconstructiei imediate cu tesut propriu:

• Sanul reconstruit cu tesut propriu arata si se simte, in general, mai natural decat cel cu implant
• Tesutul se comporta mai mult ca restul organismului. De exemplu, dimensiunea poate fluctua in functie de greutate
• Tesutul nu va trebui inlocuit

Dezavantajele reconstructiei imediate cu tesut propriu:

• In general, interventia chirurgicala dureaza mai mult decat in cazul inserarii implantului, iar timpul de recuperare este si el mai lung.
• Procedura este mai dificila din punct de vedere tehnic
• Vor exista mai multe cicatrici chirurgicale, deoarece mai multe zone ale corpului vor fi operate
• Unele persoane pot prezenta slabiciune musculara sau leziuni in zonele din care se preleva tesutul

Durata mastectomiilor cu reconstructie imediata poate varia de la 2 la 3 ore pentru o mastectomie cu reconstructie imediata cu implant sau 6-8 ore pentru mastectomia cu reconstructie imediata cu tesut propriu.

Posibile efecte secundare ale mastectomiei cu reconstructie imediata

Efectele secundare ale mastectomiei cu reconstructie imediata sunt similare cu cele ale oricarei proceduri de mastectomie. Acestea pot include:

• Durere sau presiune
• Amorteala - intrucat nervii sunt taiati in timpul operatiei, este posibil sa apara amorteala de-a lungul inciziei
• Tesut cicatricial – acesta se poate acumula in jurul locului inciziei si poate provoca presiune sau durere.
• Infectie

Este posibil ca mamelonul sa fie indepartat in timpul mastectomiei. In acest caz el poate fi refacut din tegumentul sanului reconstruit ca o procedura minora la cateva luni dupa finalizarea reconstructiei sanului (adesea sub anestezie locala).

Orice tip de reconstructie poate creste riscul de reactii adverse dupa o mastectomie, dar acest lucru se poate intampla atat in cazul reconstructiilor imediate, cat si in cazul reconstructiilor la distanta.

In functie de mai multi factori, cum ar fi obezitatea, fumatul, diabetul zaharat si afectiunile cardiovasculare, medicul chirurg poate decide ca mastectomia si reconstructia mamara sa fie realizate la o distanta de o anumita perioada de timp.  

Recuperarea dupa mastectomie cu reconstructie imediata

In functie de tipul de reconstructie ales, pacienta poate sta internata 1-2 nopti in cazul mastectomiei cu recopnstructie imediata cu implant sau 4-5 zile, in cazul reconstructiei cu tesut propriu. Pentru a ameliora durerea post-operatorie, medicul prescrie o serie de medicamente. De asemenea, se recomanda pacientei ca timp de o anumita perioada sa nu doarma pe partea cu sanul operat sau pe burta.

In timp, vizibilitatea cicatricilor va scadea. Tehnicile de masaj si cremele de ameliorare a cicatricilor pot reduce aspectul acestora.

Nu exista preocupari speciale referitoare la alimentatie, insa se incurajeaza adoptarea unei diete pe baza de alimente bogate in proteine, care ajuta la vindecarea celulelor.

Consultant: Dr. Victor Titirez, medic specialist Chirurgie oncologica si consultant Breast Surgeon la Chesterfield Royal Hospital din Marea Britanie.

Surse:
www.health.clevelandclinic.org
www.healthline.com
www.ncbi.nlm.nih.gov