Intrebari si raspunsuri despre infertilitate

Ce este infertilitatea?

In general, infertilitatea este definita ca incapacitatea de a ramane insarcinata (de a concepe) dupa 1 an (sau mai mult) de sex neprotejat. Fertilitatea la femei scade cu varsta, de aceea unii specialisti evalueaza si trateaza femeile peste 35 de ani dupa 6 luni de sex neprotejat.

Femeile cu infertilitate ar trebui sa ia in considerare efectuarea unei programari la un medic ginecolog sau endocrinolog specializat in reproducere si infertilitate – acesta poate ajuta femeile cu pierderi de sarcina recurente, definite ca doua sau mai multe avorturi spontane. Sarcina este rezultatul unui proces in mai multe etape.

Pentru a ramane insarcinata:

• Organismul femeii trebuie sa elibereze un ovul din ovare (vezi ovulatie).
• Sperma barbatului trebuie sa se alature ovulului si un spermatozoid trebuie sa patrunda in ovul (fecundare).
• Ovulul fecundat trebuie sa ajunga prin trompele uterine in uter.
• Ovulul fecundat trebuie sa se fixeze in interiorul uterului (implantare).

Infertilitatea poate fi rezultatul unei probleme legate de una sau mai multe etape. Subfertilitatea este o afectiune legata de infertilitate si se refera la femeile care au dificultate in a ramane insarcinate sau de a duce sarcina la termen.

Este infertilitatea o problema frecventa?

Prevalenta globala a infertilitatii este mai dificil de evaluat, dar, conform estimarilor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, in tarile in curs de dezvoltare unul din patru cupluri se confrunta cu infertilitatea. In Statele Unite aproximativ 6% din femeile cu varsta intre 15 si 44 de ani nu pot sa ramana insarcinate dupa un an de incercari, ceea ce corespunde definitiei infertilitatii. Alte 12% sufera de subfertilitate - au dificultati sa ramana insarcinate sau nu reusesc sa duca sarcina la termen.

Este infertilitatea o problema exclusiv feminina?

Nu, infertilitatea nu este intotdeauna o problema a femeii. Atat barbatii, cat si femeile pot contribui la infertilitate.

Multe cupluri se lupta cu infertilitatea si cauta ajutor pentru a putea avea un copil, insa problema este deseori considerata una feminina.

Totusi, cauza infertilitatii este feminina in 40% din cazuri, masculina, in 40%, iar in 20% infertilitatea se datoreaza ambilor parteneri sau are o cauza necunoscuta. Din acest motiv este foarte important ca ambii parteneri sa efectueze investigatiile si eventual tratamentul care se impune.

Ce determina infertilitatea la barbat?

Infertilitatea la barbati poate fi determinata de diversi factori si este de obicei evaluata in urma unei spermograme. In cadrul spermogramei, este analizata concentratia spermei, motilitatea spermatozoizilor si morfologia (aspectul) acestora. O spermograma relativ anormala nu inseamna neaparat ca barbatul este infertil. Insa, spermograma ajuta la a stabili daca si cum factorii masculini contribuie la infertilitate.

Perturbarea functiei testiculare sau ejaculatorii

• Varicocelul, o afectiune in care venele de la nivelul testiculelor se dilata si in acest fel creste temperatura la nivel local. Caldura poate influenta numarul sau forma spermatozoizilor.
• Traumatismele la nivelul testiculelor pot influenta productia de sperma si pot determina o cantitate redusa de spermatozoizi.
• Obiceiurile nesanatoase, precum consumul abuziv de alcool, fumatul, folosirea steroizilor anabolizanti si consumul de droguri ilegale.
• Folosirea anumitor medicamente sau suplimente.
• Tratamentul pentru cancer in care se foloseste chimioterapia, radioterapia sau interventia chiururgicala in cadrul careia sunt indepartate unul sau ambele testicule.
• Afectiuni medicale precum diabetul, fibroza chistica, anumite tipuri de tulburari autoimune si anumite tipuri de infectii pot determina insuficienta testiculara.

Disfunctii hormonale

• Functionarea inadecvata a hipotalamusului sau a glandei pituitare. Hipotalamusul si glanda pituitara din creier produc hormoni care mentin functia testiculara normala. Productia prea mare de prolactina, un hormon produs de glanda pituitara (de obicei, din cauza prezentei unei tumori benigne la nivelul glandei pituitare) sau alte afectiuni care deterioreaza sau perturba functia hipotalamusului sau a glandei pituitare pot determina reducerea sau incetarea productiei de sperma. Aceste afectiuni pot include tumori pituitare benigne sau maligne (canceroase), hiperplazie congenitala suprarenala, expunerea la prea mult estrogen, expunerea la prea mult testosteron, sindromul Cushing, folosirea cronica a medicamentelor denumite glucocorticoizi.

Disfunctii genetice

• Afectiuni genetice precum sindromul Klinefelter, microdeletii ale cromozomului Y, distrofia miotonica sau tulburarile genetice mai putin frecvente determina absenta spermei sau producerea unei cantitati reduse de sperma.

Ce creste riscul de infertilitate la barbat?

• Varsta. Desi varsta avansata detine un rol-cheie in anuntarea infertilitatii feminine si cuplurile in care partenerul masculin are peste 40 de ani raporteaza dificultati de concepere.
• Excesul ponderal sau obezitatea.
• Fumatul.
• Consumul excesiv de alcool.
• Folosirea de droguri recreationale (ex. marijuana).
• Folosirea de steroizi anabolizanti pentru a stimula forta si cresterea masei musculare.
• Epunerea la radiatii.
• Expunerea frecventa a testiculelor la temperaturi mari – statul in sezut pentru perioade lungi (ex. soferi) sau pentru barbatii are fac sauna/bai fierbinti.
• Expunerea la anumite medicamente precum flutamida, ciproteron, bicalutamida, spironolactona, ketoconazol sau cimetidina.
• Expunerea la toxine din mediu, inclusiv expunerea la pesticide, plumb, cadmiu sau mercur.

Ce determina infertilitatea la femei?

Femeile au nevoie de ovare, trompe uterine si uter functionale pentru a ramane insarcinate. Bolile care afecteaza unul din aceste organe contribuie la infertilitatea feminina. Unele dintre aceste afectiuni sunt prezentate mai jos si pot fi evaluate in urma unor investigatii.

Perturbarea functiei ovariene (prezenta sau absenta ovulatiei (anovulatie) si efectele “varstei” ovariene)

Ciclul menstrual al unei femei are o durata, in medie, de 28 de zile. Ziua 1 este definita ca prima zi de “flux plin”. Menstrele predictibile regulate care se produc la fiecare 24-32 de zile reflecta ovulatia. O femeie cu menstre neregulate probabil ca nu ovuleaza.

Ovulatia poate fi estimata daca este folosit un kit de ovulatie si poate fi confirmata printr-o analiza de sange a nivelului progesteronului intre zilele 20-24 ale ciclului menstrual. Desi exista o serie de investigatii prin care poate fi evaluata functia ovariana, nu exisa un singur test care sa anunte precis fertilitatea. Cei mai folositi markeri ai functiei ovariene includ FSH (hormonul de stimulare foliculara) – valoarea acestuia in zilele 3-5 ale ciclului menstrual, precum si valoarea hormonului anti-müllerian (AMH) sau numararea foliculilor antrali (AFC) cu ajutorul ecografiei transvaginale.

Perturbarile functiei ovariene pot fi determinate de o serie de afectiuni si trebuie evaluate de medic.

Cand femeia nu ovuleaza in timpul ciclului menstrual se numeste anovulatie. Cauzele potentiale ale anovulatiei includ urmatoarele:

• Sindromul ovarelor polichistice. Este o afectiune care determina femeia sa nu ovuleze sau sa ovuleze neregulat. Unele femei cu SOP au niveluri crescute de testosteron, care determina acnee si hirsutism. SOP este principala cauza a infertilitatii feminine.
• Rezerva ovariana diminuata (ROD). Femeile se nasc cu totalul de ovule pe care il au de-a lungul vietii, insa numarul acestora scade in timp. Diminuarea rezervei ovariene inseamna ca la nivelul ovarelor exista mai putine ovule decat normalul. Numarul ovulelor unei femei scade in mod natural pe masura ca aceasta inainteaza in varsta. Dar fenomenul se poate produce si ca urmare a unor cauze congenitale, medicale, chirurgicale sau inexplicabile. Femeile cu rezerva ovariana diminuata pot fi apte sa conceapa in mod natural, dar vor produce mai putine ovule ca raspuns la tratamentele de fertilitate.
• Amenoree functionala hipotalamica (FHA). Aceasta este o afectiune determinata de exercitiu fizic excesiv, stres sau greutate corporala scazuta. Uneori, este asociata cu tulburari alimentara ca anorexia.
• Functionarea improprie a hipotalamusului si a glandei pituitare (hipofiza). Hipotalamusul si glanda pituitara de la nivelul creierului produc hormoni care mentin functia ovariana normala. Productia prea mare de prolactina de catre glanda pituitara (uneori ca rezultat al unei tumori benigne a glandei pituitare) sau functionarea improprie a hipotalamusului sau a glandei pituitare pot determina lipsa ovulatiei.
• Insuficienta ovariana prematura (POI). Se refera uneori la menopauza prematura si se produce cand ovarele intra in insuficienta inainte de 40 de ani. Desi anumite expuneri, precum chimioterapia sau terapia cu radiatii la nivelul pelvisului si anumite afectiuni pot determina POI, cauza ramane de cele mai multe ori neexplicata. Aproximativ 5% - 10% dintre femeile cu POI concep natural si au o sarcina normala.
• Menopauza. Este declinul functiei ovariene care se produce in jurul varstei de 50 de ani. Prin definitie, femeia la menopauza nu a avut menstruatie timp de un an. Poate experimenta bufeuri, schimbari de dispozitie, tulburari de somn si alte simptome.

Obstructia trompelor uterine

Factorii de risc includ istoricul de infectie pelvina, afectiuni ale apendicelui, istoricul de gonoree sau chlamydia, endometrioza, sau istoricul de interventie chirurgicala abdominala. Evaluarea trompelor uterine poate fi efectuata prin :

Sonohisterosalpingografia cu contrast (HyCoSy) sau Histerosalpingografia (HSG), examinari care pot furniza detalii despre permeabilitatea trompelor uterine cat si despre cavitatea uterine  sau printr-o cromopertubatie in sala de operatie in timpul unei laparoscopii procedura chirurgicala care presupune o mica incizie si introducerea unui tub denumit laparoscop. Substanta de contrast trece prin colul uterin catre uter si sunt observate scurgerea, precum si forma trompelor uterine.

Contur uterin anormal (caracteristici fizice ale uterului)

In functie de simptomele femeii, uterul poate fi evaluat prin ecografie transvaginala, investigatie care presupune urmarirea fibroamelor sau a altor probleme anatomice. Daca exista suspiciunea ca fibromul este submucos, amprenteaza/bombeaza in cavitatea uterina histeroscopia poate fi efectuata atat in scop diagnostic cat si terapeutic (rezectie perhisteroscopica).

Ce creste riscul de infertilitate la femei?

Se stie ca fertilitatea feminina scade in urmatoarele conditii:

• Varsta. Din ce in ce mai multe femei asteapta pana trec de 30-40 de ani pentru a avea copii. In Statele Unite, aproximativ 20% dintre femei au primul copil dupa 35 de ani. In Romania, varsta medie a mamei la prima nastere in anul 2018 a fost de 27,3 ani (fata de 22,3 ani inregistrata in anul 1990), conform datelor de la Institutul National de Statistica. In jur de o treime dintre cuplurile in care femeia are peste 35 de ani au probleme de fertilitate. Inaintarea in varsta nu doar ca reduce sansele femeii de a avea un copil, ci si creste posibilitatea de avort spontan sau de a aduce pe lume un copil cu malformatii genetice.
• Inaintarea in varsta scade sansele de a avea un copil in felul urmator:

-  Femeia are un numar mai redus de ovule ramase

-  Ovulele ramase nu mai sunt la fel de sanatoasa

-  Este mult mai probabil sa aiba probleme de sanatate care sa ii determine probleme de fertilitate

-  Are mai multe probabilitati sa sufere un avort spontan

• Fumatul
• Consumul excesiv de alcool
• Slabire extrema sau ingrasare extrema
• Stres fizic sau emotional excesiv care determina amenoree (lipsa menstrelor)

Cat trebuie sa incerce un cuplu obtinerea unui copil pana sa se prezinte la medic?

Majoritatea specialistilor sugereaza 1 an pentru femeile sub 35 de ani si 6 luni pentru femeile peste 35 de ani. Sansele unei femei de a face un copil scad rapid cu fiecare an dupa 30 de ani.

Anumite probleme de sanatate cresc, de asemenea, riscul de infertilitate. Prin urmare, cuplurile care prezinta urmatoarele semne sau simptome nu ar trebuie sa amane vizita la medic daca doresc sa aiba un copil.

• Menstruatii neregulate sau lipsa menstrelor
• Menstre foarte dureroase
• Endometrioza
• Boala inflamatorie pelvina
• Mai mult de 1 avort spontan
• Factori masculini (de exemplu, istoric de traumatism testicular, operatie de hernie, chimioterapie, infertilitate cu un alt partener)

Femeia si partenerul ar trebui sa consulte medicul inainte sa incerce sa conceapa. Specialistul te poate ajuta sa iti pregatesti corpul pentru a avea un bebelus sanatos si, de asemenea, va poate raspunde la intrebarile legate de fertilitate si va poate oferi sfaturi de conceptie.

Cum afla medicul ca femeia sau barbatul au probleme de fertilitate?

Medicul aduna informatii de la ambii parteneri – privind istoricul medical si reproductiv. Evaluarea initiala include:

• Examenul fizic complet, incluzand testul Papanicolau, testare pentru infectii
• Ecografia pentru a aprecia organele genitale interne si rezerva ovariana (numarul de foliculi antrali – formatiuni lichidiene care contin ovocite),
• Profilul hormonal (Estradiol si FSH) in ziua a3 a ciclul menstrual, poate oferi informatii prognostice privind rezerva ovariana, la care se adauga AMH (hormonul anti-mullerian), considerat un indicator la fel de fidel al rezervei ovariene. Profilul hormonal se va completa cu determinari hormonale in functie de particularitatile clinice.
• Testarea permeabilitatii trompelor uterine
• Testarea partenerului : efectuarea spermogramei.

Care este tratamentul infertilitatii?

Infertilitatea poate fi tratata prin medicamente, interventie chirurgicala, inseminare intrauterina sau tehnici de reproducere asistata. Adeseori, medicamentele si inseminarea intrauterina sunt folosite simultan. Medicii recomanda tratamente specifice pentru infertilitate in baza urmatoarelor aspecte:

• Varsta femeii
• Durata infertilitatii
• Factorii care contribuie la infertilitate
• Preferinta cuplului pentru tratament dupa consilierea in legatura cu ratele de succes, riscurile si beneficiile fiecarie variante de tratament.

Care este tratamentul specific pentru infertilitatea masculina?

Infertilitatea masculina poate fi tratata medical, chirurgical sau prin tehnica de reproducere asistata, in functie de cauza preexistenta. Terapiile medicale si chirurgicale sunt gestionate de obicei de catre un medic urolog specializat in infertilitate. Un medic specializat in infertilitate poate consilia cuplul in vedera efectuarii inseminarilor intrauterine sau fertilizare in-vitro pentru a ameliora factorul de infertilitate masculina.

Ce este inseminarea intrauterina?

Inseminarea intrauterina este un tratament de infertilitate denumit deseori inseminare artificiala. In cadrul acestei proceduri, sperma special preparata este introdusa in uterul femeii. Uneori, femeia primeste tratament cu medicamente pentru a stimula ovulatia inainte de inseminarea artificiala. Inseminarea artificiala este deseori folosita pentru a trata:

• Infertilitatea masculina moderata
• Cuplurile cu infertilitate inexplicabila.

Ce este tehnica de reproducere asistata (ART)?

Aceasta include toate tratamentele de fertilitate in care atat ovulele cat si embrionii sunt manipulati in afara corpului. In general, procedurile ART implica colectarea ovulelor mature din ovar prin punctie ovariana, transvaginal, alaturarea ovulelor cu sperma in laborator si reintroducerea embrionilor in corpul femeii sau prin donarea acestora catre o alta femeie. Principala procedura ART este FIV (fertilizarea in-vitro).

Cat de frecvent are succes tehnica de reproducere asistata?

Ratele de succes variaza si depind de multi factori, inclusiv procedura clinica, diagnosticul de infertilitate, varsta femeii. Acest ultim factor este in mod special important. Potrivit datelor Centrului pentru Controlul si Preventia Bolilor din SUA (CDC), procentajul mediu de cicluri nondonator ART care a determinat nasterea au fost:

• 31% la femeile sub 35 de ani
• 24% la femeile de 35-37 de ani
• 16% la femeile de 38-40 de ani
• 8% la femeile de 41-42 de ani
• 3% la femeile de 43-44 de ani
• 3% la femeile peste 44 de ani

Rata de succes mai variaza in functie de clinica si de diagnosticele de infertilitate.

ART poate fi costistor si consumator de timp, insa a permis multor cupluri care altfel nu ar fi putut sa conceapa. Cea mai frecventa complicatie a ART este sarcina multipla. Aceasta este o problema care poate fi prevenita sau minimizata prin limitarea numarului de embrioni care sunt transferati inapoi in uter. De exemplu, transferul unui singur embrion reduce semnificativ posibilitatea unei sarcini multiple si riscurile asociate, precum nasterea prematura.

Care sunt diferitele tipuri de tehnici de reproducere asistata?

• Fertilizarea in-vitro (FIV), ceea ce inseamna fertilizarea in afara corpului – este cea mai eficienta si cea mai frecventa forma de ART.
• Injectia intracitoplasmatica de sperma (ICSI) este un tip de FIV deseori utilizat in cazul cuplurilor cu factor de infertilitate masculine severa. In ICSI, se face injectia unui singur spermatozoid intr-un ovul matur. Alternativa la ICSI este fertilizarea “conventionala” in care se pun in contact in mediu de cultura, ovocitul impreuna cu un numar calculat de spermatozoizi in functie de numar, mobilitate si morfologie, urmand ca acestia sa fecundeze ovulul.

Metodele mai vechi ART sunt mai rar folosite. Acestea sunt:

• Transferul intrafalopian de zigoti (ZIFT) – este similar cu FIV. Fecundarea se produce in laborator, pe urma embrionul foarte tanar este transferat in trompele uterine, nu in uter .
• Transferul intrafalopian de gameti (GIFT) implica transferul ovulelor si al spermei in trompele uterine. Fecundarea se produce in corpul femeii .

Tehnicile ART implica uneori folosirea de ovule de la donatoare, sperma donata sau embrioni congelati anterior. Ovulele donatoarei sunt folosite frecvent in cazul femeilor care nu produc ovule. De asemenea, ovulele de la donator sau sperma sunt uneori folosite cand femeia sau barbatul au o boala genetica care poate fi transmisa fatului.

Surse de informatie:

www.cdc.gov

www.who.int

http://statistici.insse.ro

Consultant: Dr. Bechir Melihan, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie, Supraspecializare in Infertilitate si Reproducere Umana Asistata