Astfel de operatii nu s-ar putea realiza la un copil fara un suport anestezic bun. Asigurarea anesteziei copiilor cu boala toracica este o sarcina dificila si medicii nostri anestezisti au experienta cu diferite strategii de ventilatie adaptate copiilor.
In Ponderas Academic Hospital exista echipa de medici de care copilul tau are nevoie
Chirurgia toracica minim-invaziva efectuata la copii este o interventie realizabila, eficienta si sigura atunci cand este efectuata de catre o echipa de medici experimentati. Colaborarea multidiciplinara intre medicii chirurgi toracici, chirurgi pediatri si anestezisti pediatri din Ponderas Academic Hospital face posibila tratarea si vindecarea rapida a copiilor care au nevoie de interventii chirurgicale toracice.
Echipa multidiscilinara care are grija de copilul tau este formata din urmatorii specialisti:
Chirurgie toracica
- Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica, cu arii de interes in tehnicile minim-invazive toracoscopice - VATS, VATS uniportal - si robotice, Coordonator al Departamentului de Chirurgie Toracica, Ponderas Academic Hospital
- Dr. George Cosoveanu, medic specialist chirurgie toracica
- Dr. Alexandru Melinte, medic specialist chirurgie toracica, competenta in toracoscopie VATS
Chirurgie pediatrica
- Dr. Daniela Dobritoiu, medic specialist chirurgie pediatrica, cu arii de interes in chirurgia malformatiilor congenitale si chirurgia minim-invaziva la copii
ATI pediatrica
- Dr. Daniela Godoroja, medic primar ATI, Sef Sectie Anestezie si Terapie Intensiva, Ponderas Academic Hospital
- Dr. Mihaela Agache, medic ATI
- Dr. Adriana Fodor, medic ATI
In Ponderas Academic Hospital copiii sunt operati toracic minim-invaziv la cele mai inalte standarde internationale
Chiar si atunci cand trebuie efectuate operatii complexe la copii, medicii nostri aleg chirurgia toracica minim-invaziva prin abord toracoscopic video-asistat (VATS) printr-o singura incizie mica de aproximativ 2-4 cm (VATS uniportal) sau prin abord robotic.
La fel ca in cazul adultilor, avantajele chirurgiei minim-invazive pentru micul pacient sunt clare: durere scazuta, spitalizare mai scurta, recuperare mai rapida si sangerare minima. Iar rasplata este zambetul copiilor la cateva ore dupa operatie!
Iar tu, ca parinte, aproape ca nici nu-ti vei da seama ca micutul tau a suferit o operatie atat de importanta.
Starea lui de bine reluata dupa doar cateva ore dupa operatie si incizia mica, de 2-3 centrimetri, care determina o cicatrice minuscula, aproape ca te vor face sa „uiti” ca micutul tau a fost operat.
Chirurgii nostri au experienta importanta intr-o gama larga de interventii chirurgicale toracice minim-invazive la copii
Chirurgii nostri toracici si pediatri au pregatire avansata si experienta pentru a efectua o gama larga de operatii toracice minim-invazive la copii, cum ar fi:
- Rezectia malformatiilor congenitale ale plamanului, ca de exemplu sechestrare pulmonara, malformatie adenomatoida chistica congenitala sau chist bronhogen
- Rezectia tumorilor mediastinale, ca de exemplu tumori timice si teratoame
- Rezectia tumorilor neurogene
- Biopsia si rezectia tumorilor pulmonare benigne sau maligne
- Deformari ale sternului - stern infundat (pectus excavatum) si stern carinat (pectus carinatum) si evazarea coastelor
VATS uniportal la copii - o procedura sigura in maini experimentate
In lume, VATS uniportal a fost efectuata la adulti in anul 2010, iar la copii incepand cu anul 2013. Desi la nivel global numarul de cazuri de copii operati prin VATS uniportal este mic, aceasta tehnica operatorie minim-invaziva este sigura si fezabila daca este efectuata de chirurgi cu experienta in chirurgia toracica minim-invaziva.
In Ponderas Academic Hospital, chirurgii nostri toracici au experienta importanta in efectuarea VATS uniportal atat la adulti, cat si la copii, in echipa mixta cu un chirurg pediatru. Experienta anterioara in acest tip de operatie la adulti a avut o mare importanta in aplicarea ulterioara si la copii.
Abordul uniportal in chirurgia toracica video-asistata (VATS uniportal) inseamna o si mai mica invazivitate a operatiilor toracice, ceea ce pentru micutul pacient inseamna dureri minime, mobilizare rapida dupa operatie si recuperare imediata.
Ce este VATS uniportal
In mod obisnuit, chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) se efectueaza prin 3 sau 4 incizii mici, cea mai mare avand aproximativ 4 cm, procedura numindu-se VATS multiportal. Progresul in tehnicile toracoscopice si in instrumentarul folosit a facut posibil ca numarul de incizii sa scada la o singura incizie - VATS uniportal.
VATS uniportal se efectueaza printr-o mica incizie de doar 2-4 cm, prin care chirurgul toracic introduce un toracoscop pentru a vizualiza zona de interventie. Toracoscopul este un instrument subtire care are atasata o sursa de lumina si o camera video care proiecteaza imaginile marite din interiorul toracelui pe un ecran aflat in sala de operatie, permitandu-i medicului chirurg sa vizualizeze cavitatea toracica si desfasurarea interventiei chirurgicale. Cu ajutorul toracoscopului, structurile din torace sunt marite pana la 10x si chirurgul foloseste instrumente chirurgicale de mare finete adaptate chirurgiei minim-invazive.
Prin aceeasi incizie, chirurgul efectueaza o mini-toracotomie, pentru a accesa zona de interventie. Medicul chirurg nu mai are nevoie sa intervina prin departarea coastelor asa cum se intampla in operatia clasica de toracotomie, astfel incat agresiunea asupra coastelor, muschilor, vaselor de sange si nervilor intercostali este minima.
Ca urmare a minimei agresiuni chirurgicale, chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) are beneficii majore pentru copil: mai putina durere postoperatorie si in consecinta o recuperare mai rapida. De asemenea, riscul de infectie si sangerare este mult redus. Astfel, avand un risc mai mic de complicatii, pacienti copii necesita mai putine zile de spitalizare (in medie 2 zile).
Chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) poate fi utilizata in aproape toate afectiunile accesibile prin chirurgia toracica clasica. Lobectomia (indepartarea unui lob al unui plaman) este cea mai frecventa interventie de chirurgie toracica efectuata prin VATS uniportal.
VATS uniportal la o fetita de 11 ani a permis indepartarea unui intreg lob pulmonar
Andreea, o micuta balerina in varsta de 11 ani a fost diagnosticata cu un chist gigant, cu diametrul de 9.8 cm care ocupa intregul lob pulmonar inferior drept.
„In momentul in care am aflat diagnosticul am plecat cu copilul in Franta, insa fiecare pas dura foarte mult - consultatie, imagistica, programare la interventie. Am fost si la un chirurg toracic intr-un spital de stat in Romania care a spus ca ne poate opera, dar pe cale clasica, deschisa, si ca trebuie sa asteptam sa gaseasca un chirurg pediatru cu care sa faca echipa. Si desi diagnosticul a fost pus in luna aprilie, fetita a fost operata de-abia in septembrie, din cauza ca am pierdut timp valoros cautand spitale si medici care s-o trateze.” - isi aminteste mama cat de dificil a fost sa gaseasca medicul care s-o trateze pe Andreea.
Fetita a fost operata cu succes practicandu-se lobectomie (indepartarea lobului pulmonar care continea chistul) prin VATS uniportal de o echipa mixta chirurg pediatru-chirurg toracic in Ponderas Academic Hospital. Operatia de indepartare a intregului lob pulmonar s-a efectuat printr-o singura incizie de doar 3 cm la nivelul toracelui, fara a se departa coastele, ceea ce a insemnat o agresiune mult mai mica la nivelul toracelui, comparativ cu interventia deschisa, clasica.
Comparativ cu operatia clasica, lobectomia pulmonara prin toracoscopie determina mai putina durere postoperatorie si in consecinta permite o recuperare mai rapida. Fetita s-a mobilizat chiar din ziua interventiei si in a 4-a zi postoperator a plecat acasa. Dupa doar cateva zile, Andreea era deja la scoala, deoarece se simtea normal.
„O mana de om” operata printr-o incizie de doar 2 cm prin VATS uniportal
O micuta pacienta de 1 an si 5 luni si doar 10 kg cu sechestratie pulmonara a necesitat efectuarea unei lobectomii inferioare stangi (indepartarea unui singur lob al plamanului stang).
Sechestratia pulmonara este o malformatie congenitala (prezenta la nastere) rara in care se formeaza in timpul dezvoltarii prenatale o masa anormala de tesut pulmonar. Tesutul pulmonar anormal nu este conectat direct cu caile respiratorii si nu functioneaza ca tesutul pulmonar normal. Aceste mase sunt caracterizate de un aport de sange anormal, in care un vas de sange arterial sistemic care vine din aorta alimenteaza masa pulmonara. Dupa nastere, copiii cu sechestratie pulmonara pot sa nu aiba deloc simptome, sau din contra, pot avea dificultate in respiratie, dificultate in hranire si pot face infectii pulmonare frecvente (pneumonie). Atunci cand sechestrarea pulmonara este mare si determina complicatii, este necesara o interventie chirurgicala pentru a indeparta tesutul anormal.
Interventia de indepartare a lobului pulmonar unde se afla sechestratia a fost una mare si complexa, cu o anatomie in miniatura care era in plus modificata de pozitia leziunii si inflamatiile anterioare repetate. Cu toatea astea, echipa mixta chirurg pediatru-chirurg toracic si cu suportul medicului anestezist pediatru au reusit sa abordeze acest caz minim-invaziv, intreaga operatie efectuandu-se printr-o singura incizie de doar 2 cm (VATS uniportal).
Bucuria a fost mare pentru parinti, cand fetita, la doar 15 ore de la finalul operatiei era in salon, alergand si jucandu-se fara probleme.
O incizie „mare” cat o unghie - este tot ce a ramas dupa interventia VATS uniportal
Minim-minim invaziv. Este beneficiul major al interventiei toracoscopice VATS uniportal la un baietel de doar 6 ani. Desi avea o sechestratie pulmonara care i-a distrus tot lobul, operatia s-a putut realiza printr-o singura incizie cat unghia de la degetul mare.
La doar 24 ore postoperator, copilul s-a mobilizat, nu avea dureri, nu a fost nevoie de drenaj pleural si a putut face dus datorita lipiciului cutanat aplicat pe plaga.
Operatii robotice toracice la copii
Chirurgia toracica robotica este sigura si eficienta si este recomandata la copiii cu varste de peste 7 ani. Cele mai frecvente proceduri robotice efectuate cu succes la copii sunt: lobectomia, timectomia, excizia maselor mediastinale sau a chistelor, cum ar fi chistul bronhogen si a teratomului, precum si rezectia tumorilor neurogene si a tumorilor maligne intra-toracice.
Totusi, un numar mic de copii au fost tratati cu chirurgie robotica pana in prezent si putini chirurgi pediatri efectueaza chirurgie robotica toracica la copii in lume.
In Romania, Dr. Felix Dobritoiu, medic chirurg toracic din cadrul Centrului de Excelenta in Chirurgia Robotica din Ponderas Academic Hospital foloseste cel mai avansat sistem de chirurgie robotica din lume – robotul da Vinci Xi, atat la adulti, cat si la copii.
Robotul chirurgical este un instrument chirurgical avansat, o extensie a mainilor chirurgului, care creste semnificativ capacitatea acestuia de a efectua proceduri chirurgicale complexe care in varianta clasica ar putea avea riscuri mari.
„Este uimitor felul in care poti sa operezi cu robotul! In chirurgia toracica, robotul ofera o vizualizare si o pozitie pe care nu le-am fi putut obtine in niciun alt mod. Avem doua joystick-uri la consola, iar acele instrumente mimeaza miscarile mainii chirurgului. Robotul ofera o vizualizare tridimensionala, marita de 10 ori. Ajungi sa fii convins ca esti acolo, ca atingi cumva plamanul pacientului. Robotic, disectia este de mare precizie si finete, este impecabila! Nu stii unde se opreste mana ta si unde incepe instrumentul. Ce stii foarte bine e ca esti "scufundat" in operatia pe care o faci. Dupa ce ai fost in mijlocul actiunii si te retragi si vezi ansamblul, nu iti vine sa crezi ca ai facut operatia aceea si ca nu ai pierdut sange deloc - sunt interventii mari in care pierdem doar 5 ml de sange." - explica Dr. Dobritoiu avantajele remarcabile ale unei interventii chirurgicale realizate cu ajutorul robotul da Vinci Xi.
Fantasticul robot daVinci Xi - „eroul” din poveste pentru curajosul Alexandru, in varsta de 8 ani, cu o tumora mediastinala de 4 cm
Pe langa avantajul recuperarii rapide, Alexandru avea nevoie si de precizia robotului daVinci Xi.
„Formatiunea tumorala diagnosticata se afla intr-o zona cu structuri foarte sensibile. Ca urmare, trebuia efectuata o disectie fina, pentru ca tumora era foarte aproape de coloana vertebrala, de nervi. De departe, chirurgia robotica era solutia ideala.” - a argumentat Dr. Felix Dobritoiu decizia de a-l opera pe Alexandru prin abord robotic.
Interventia chirurgicala a durat 4 ore si jumatate, echipa mixta chirurg toracic-chirurg pediatru reusind sa indeparteze intreaga tumora in siguranta, fara nicio sechela neurologica pentru Alexandru.
Atunci cand a luat in considerare eventualele complicatii, mama lui Alexandru ne-a spus ca „sangerarea redusa, recuperarea rapida si precizia nemaipomenita – ne-au facut toate sa mergem spre robot. Poate ca daca nu il alegeam, si operatia avea ceva urmari neurologice, regretam toata viata. Am fost impacati cu ideea ca am facut tot ce am putut, pentru ca nu poti reface asa ceva. Cum spune domnul doctor, robotul e fantastic. Eu cred, insa, ca medicul este mai fantastic decat robotul. Pana la urma, chirurgul manevreaza robotul”, crede mama lui Alexandru.
La 48 de ore dupa interventia de chirurgie toracica robotica, Alexandru era la joaca in fata blocului, cu indicatie de ibuprofen cu aroma de fructe, la nevoie. Atat. La scurt timp, Alexandru si-a reluat si cursurile de inot, recomandate pentru a trata scolioza.
O tumora de aproape 20 cm intr-un torace de 25 cm operata robotic
A fost un caz complex de teratom mediastinal gigant rezolvat cu succes in echipa mixta medic chirurg toracic - medic chirurg pediatru in Ponderas Academic Hospital.
Adolescenta de 15 ani a fost diagnosticata cu un teratom mediastinal gigant pe baza unei biopsii efectuate toracoscopic in alt spital. Teratomul este o tumora rara cu celule germinale. Celulele germinale sunt singurele celule din corp care se pot transforma in multe alte tipuri de celule. Atunci cand o tumora se dezvolta in celulele germinale, se poate transforma in multe tipuri diferite de tesut. Asta inseamna ca teratoamele pot contine fragmente din orice parte a corpului. Unele din cele mai comune structuri din interiorul unui teratom pot fi dinti, par, muschi, grasime.
Desi frecvent este o tumora benigna, teratomul necesita indepartarea chirurgicala atunci cand este diagnosticat. Chiar daca nu este cancer, teratomul poate creste sau se poate rupe, cauzand diverse complicatii, iar in cazuri rare se poate transforma malign.
Echipa mixta chirurgie toracica-chirurgie pediatrica coordonata de Dr. Felix Dobritoiu a decis abordarea acestei tumori minim-invaziv robotic, cu extragerea piesei prin morselare in endobag (tumora a fost sectionata in fragmente mici intr-o punga speciala care a izolat perfect tumora de restul campului operator).
Operatia a fost una dificila ca urmare a dimensiunilor foarte mari, spatiul extrem de mic de disectie si aderentelor stranse ale tumorii la toate structurile din jur (plaman, imima, perete toracic). Cei doi lobi inferiori ai plamanului drept pareau compromisi si medicii erau pregatiti sa ii elimine printr-o bilobectomie inferioara in bloc cu formatiunea tumorala.
Totusi, folosirea robotului le-a permis o disectie foarte buna, lucru care a facut diferenta. Medicii au reusit astfel, dupa aproximativ 6 ore, sa elimine formatiunea tumorala intreaga si sa pastreze plamanul pe loc, cu toti cei trei lobi. La finalul interventiei, formatiunea tumorala a fost extrasa prin morselare printr-una din inciziile minime robotice, astfel incat recuperarea pacientei a fost extrem de rapida si foarte usoara. La doar 15 ore de la terminarea operatiei pacienta era deja in rezerva. Zambetul ei larg arata ca se simte foarte bine!
Anestezia in chirurgia toracica la copii - o conditie esentiala a succesului interventiilor toracice la copii
Interventiile chirurgicale toracice minim-invazive nu pot fi efectuate cu succes la un copil fara un suport anestezic bun si necesita tehnici specifice adaptate fiziologiei si anatomiei pediatrice. Acest lucru se datoreaza spatiului foarte limitat din toracele si asa mic al copiilor, si cu atat mai mic cu cat varsta acestora este mai frageda, ceea ce face ca ventilatia pulmonara unica sa fie necesara pentru a oferi spatiu suficient pentru interventia chirurgicala toracoscopica cu o buna expunere.
„Anestezia pentru chirurgia toracica minim-invaziva la copii este frumoasa si provocatoare” - o descrie simplu Dr. Mihaela Agache, medic ATI din Ponderas Academic Hospital.
Anestezia in chirurgia toracica la copii are la baza aceleasi principii de la adulti si anume: mentinerea stabillitatii functiilor vitale pe parcursul interventiei, asigurarea conditiilor ideale pentru desfasurarea actului chirurgical si controlul durerii atat intraoperator, cat si postoperator. Anestezia este generala, adaptata varstei si greutatii copilului.
Cum se desfasoara consultul preanestezic
La consultul preanestezic, medicul anestezist cu experienta in anestezia la copii te va intreba despre istoricul medical al copilului si iti va cere sa aduci eventualele documente medicale preexistente.
Consult preanestezic se va baza pe 3 elemente esentiale:
• Imagistica toraco-pulmonara pentru care este propusa operatia
• Consultul pediatric preoperator pentru verificarea generala a starii de sanatate a copilului
• Evaluare cardiologica de specialitate (consult si ecografie cardiaca) - daca nu exista un consult preexistent
Tot preoperator se vor recolta analize de sange plus teste pre-transfuzionale pentru ca medicul sa fie pregatit in eventualitatea necesitatii administrarii unei transfuzii. De asemenea, medicul anestezist te va informa despre necesitatea montarii unui cateter venos central (pentru abord vascular stabil) si a unui cateter intra-arterial pentru monitorizarea continua a presiunii arteriale, daca va fi cazul. Toate astea se fac sub anestezie generala, iar copilul nu simte nimic.
Este important sa stii ca, desi interventia de chirurgie toracica este minim-invaziva si cu recuperare rapida, este totusi considerata "chirurgie majora" - deoarece se opereaza in imediata vecinatate a inimii si a vaselor mari. Ca urmare, anestezia trebuie sa respecte standardele de siguranta pentru chirurgia majora.
Cum se desfasoara consultul preanestezic
La consultul preanestezic, medicul anestezist cu experienta in anestezia la copii te va intreba despre istoricul medical al copilului si iti va cere sa aduci eventualele documente medicale preexistente.
Consult preanestezic se va baza pe 3 elemente esentiale:
- Imagistica toraco-pulmonara pentru care este propusa operatia
- Consultul pediatric preoperator pentru verificarea generala a starii de sanatate a copilului
- Evaluare cardiologica de specialitate (consult si ecografie cardiaca) - daca nu exista un consult preexistent
Tot preoperator se vor recolta analize de sange plus teste pre-transfuzionale pentru ca medicul sa fie pregatit in eventualitatea necesitatii administrarii unei transfuzii. De asemenea, medicul anestezist te va informa despre necesitatea montarii unui cateter venos central (pentru abord vascular stabil) si a unui cateter intra-arterial pentru monitorizarea continua a presiunii arteriale, daca va fi cazul. Toate astea se fac sub anestezie generala, iar copilul nu simte nimic.
Este important sa stii ca, desi interventia de chirurgie toracica este minim-invaziva si cu recuperare rapida, este totusi considerata "chirurgie majora" - deoarece se opereaza in imediata vecinatate a inimii si a vaselor mari. Ca urmare, anestezia trebuie sa respecte standardele de siguranta pentru chirurgia majora.
Imediat inainte de operatie
In dimineata operatiei trebuie sa te asiguri de respectarea intervalului de post alimentar preoperator recomandat de medic - apa 2 h, alimente/lapte 6 h. Copilului i se face dus cu betadina preoperator si i se monteaza o branula si apoi este dus in blocul operator impreuna cu mama sau tata.
Dupa verificarea si obtinerea consimtamintelor pentru operatie si anestezie, copilul este sedat (pe branula - deci este nedureros si eficient) in bratele tale, pentru o despartire lipsita de orice emotii (din partea copilului).
In sala de operatie
Odata copilul ajuns in sala de operatie, se instituie monitorizarea standard si se induce anestezia generala. Ulterior se suplimenteaza cu montarea unui cateter venos central si cateter arterial (daca este cazul).
Specificitatea anesteziei la copii pentru procedurile VATS uniportal
Un punct esential in anestezia pentru procedurile toracoscopice minim-invazive VATS uniportal este separarea pulmonara - adica ventilarea doar a plamanului pe care nu se opereaza, creand astfel conditiile desfasurarii actului chirurgical in acest tip de procedura.
Pentru asta se folosesc sonde endotraheale cu dublu lumen (valabil la copiii mai mari de 8-9 ani). Totusi, tubul endotraheal cu lumen dublu este de obicei prea mare pentru a fi utilizat la copiii mici. De aceea, la acestia separarea pulmonara se face cu succes prin inserarea unui blocant bronsic de tip uni-blocker, preferabil cu port de suctiune pentru aspirarea secretiilor si golirea mai eficienta a plamanului care se opereaza. Ambele solutii necesita verificarea cu bronhoscopul (un tub subtire care contine in capat o camera de vedere si o sursa de lumina) a pozitionarii corecte.
Provocarile anesteziei in chirurgia toracica la copiii mici
Pregatirea este cu atat mai complexa cu cat varsta copilului este mai mica, atat in ceea ce priveste plasarea liniilor (abordul venos si linia de monitorizare a presiunii arteriale), cat mai ales separarea pulmonara.
De exemplu, sonda traheala subtire (cum este montata la copiii mici) nu permite plasarea simultana a blocker-ului si a bronhoscopului pentru vizualizare, motiv pentru care blocker-ul se plaseaza initial „in orb" pe langa sonda traheala, apoi se verifica pozitia lui cu bronhoscopul.
Consultant: Dr. Mihaela Agache, medic ATI, Ponderas Academic Hospital
Consultant: Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica, Coordonator al Departamentului de Chirurgie Toracica, Ponderas Academic Hospital
Surse de informatie:
- www.ncbi.nlm.nih.gov
- www.academic.oup.com
- www.oaepublish.com
- www.ales.amegroups.org