Astazi, se stie ca in cazul cancerului colorectal, spre deosebire de multe alte tipuri de cancer, prezenta metastazelor la distanta nu exclude tratamentul curativ. Rezectia chirurgicala a metastazelor reprezinta singurul tratament care poate asigura supravietuirea si chiar vindecarea pe termen lung la unii pacienti. In centrele specializate, indepartarea chirurgicala completa a metastazelor hepatice colorecate se poate efectua in conditii de siguranta, cu o mortalitate foarte scazuta (<5%) si ofera o supravietuire la 5 ani de aproximativ 40%.
Din nefericire, un numar redus de pacienti (20%) sunt candidati la operatie. Totusi, ca urmare a progresului medical, multi pacienti considerati clasic nerezecabili pot fi acum salvati ca urmare a unui tratament combinat - chimioterapie neoadjuvanta (pre-operatorie) urmata de rezectia hepatica, cu rezultate similare cu cele obtinute in rezectiile initiale.
Mai mult, dezvoltarea tehnicilor chirurgicale a contribuit, de asemenea, la cresterea numarului de pacienti care pot beneficia de tratament chirurgical. O astfel de tehnica chirurgicala este rezectia hepatica ecoghidata, care implica folosirea ecografiei in cursul interventiei chirurgicale. Beneficiile acesteia constau in imbunatatirea diagnosticului, deoarece frecvent permite gasirea de metastaze noi in plus fata de cele decelate de imagistica preoperatorie. La fel de important, ecografia intraoperatoie ghideaza rezectia hepatica, astfel incat toate tumorile sunt indepartate cu pastrarea a cat mai mult tesut hepatic functional, esential pentru o evolutie postoperatorie fara complicatii.
Desi la multi dintre acesti pacienti metastazele hepatice vor reaparea, repetarea operatiei de rezectie este o abordare fezabila si sigura atat timp cat recurenta este limitata la nivelul ficatului. Repetarea operatiei este de asemenea favorizata de tehnica de rezectie ecoghidata, atat prin conservarea maximala a tesutului hepatic in cursul primei rezectii, cat si in cursul rezectiei ulterioare.
Tratamentul combinat chimioterapic si chirurgical ii ofera unui pacient cu multiple metastaze hepatice o noua sansa la viata
Pacientul in varsta de 59 de ani a fost diagnosticat in urma cu 3 ani cu cancer de colon localizat la nivelul apendicelui (cancer apendicular) pentru care s-a practicat hemicolectomie dreapta. La 10 luni dupa operatie, au fost diagnosticate metastaze hepatice multiple, cu pozitionare dificila in profunzimea parenchimului hepatic drept. Evaluarea laparoscopica a evidentiat imposibilitatea de rezectie hepatica: pe de o parte, indepartarea metastazelor necesita hepatectomie dreapta cu un volum al hemificatului stang restant de < 30%, iar pe de alta parte, una din metastaze ingloba vena suprahepatica dreapta si era adiacenta venei suprahepatice medii. S-a inceput chimioterapia neoadjuvanta in urma careia, la examenul IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) s-a constatat reducerea in dimensiune cu aproximativ 33% a metastazelor hepatice. Aceasta a permis interventia de rezectie a leziunilor hepatice.
Metastaze hepatice multiple rezecate folosind tehnica de hepatectomie ecoghidata.
Operatia de rezectie a metastazelor hepatice a fost una complexa si a fost efectuata de Sef Lucrari Dr. Florin Botea, medic primar chirurgie generala cu supraspecializare in chirurgie hepato-bilio-pancreatica si chirurgia oncologica, Doctor in Stiinte Medicale, asistat de Sef Lucrari Dr. Victor Tomulescu, medic primar chirurgie generala, Doctor in Stiinte Medicale, cu supraspecializare in chirurgie oncologica laparoscopica si robotica din cadrul Centrului de Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital.
Interventia s-a efectuat sub ghidaj ecografic intraoperator. Ecografia intraoperatorie a permis localizarea metastazelor nedecelabile prin explorare chirurgicala clasica si a ghidat rezectia acestora. Evolutia post-operatorie a fost fara nicio complicatie (majora sau minora).
„Folosind ecografia in timpul interventiei chirurgicale, nu numai ca se imbunatateste diagnosticul - ecografia fiind capabila sa evidentieze metastaze noi fata de imagistica preoperatorie, insa, la fel de important, optimizeaza factorul cel mai important - volumul ficatului functional postoperator. Astfel, ecografia intraoperatorie ghideaza indepartarea tuturor tumorilor cu pastrarea a cat mai mult tesut hepatic functional, esential pentru o evolutie postoperatorie fara complicatii. Este deosebit de important ca rezecabilitatea sa fie evaluata de un chirurg cu expertiza in chirurgia hepatica, altfel incat cat mai multi pacienti sa poata sa beneficieze de tratament chirurgical corespunzator.” - a subliniat Dr. Florin Botea importanta oferirii fiecarui pacient a celui mai bun tratament care sa-i ofere cea mai mare sansa de supravietuire.
In ciuda chimioterapiei efectuate, la 8 luni dupa interventie, evolutia oncologica a bolii a dus la aparitia unei noi metastaze in ficat, a unor ganglioni in hilul ficatului invadati tumoral si a unui nodul de recidiva locala postcolectomie dreapta aderent la duoden.
S-a intervenit din nou si s-au rezecat in siguranta toate localizarile de boala. Evolutia postoperatorie a fost fara nicio complicatie. Evolutia oncologica ulterioara a fost favorabila, dupa 1 an de zile nu au mai aparut alte localizari tumorale.
Care este istoria naturala a metastazelor hepatice nerezecate?
Aproape jumatate dintre pacientii cu cancer colorectal vor dezvolta metastaze hepatice, care reprezinta principala cauza de deces. Netratate, aceste leziuni au un prognostic redus, cu o supravietuire in medie cuprinsa intre 4 si 21 de luni (frecvent 9 luni) si o supravietuire la 3 ani < 3%.
Intr-un amplu studiu realizat in perioada 1980-1990, care a inclus 484 de pacienti cu metastaze hepatice de cancer colorectal netratate, supravietuirea mediana a fost de 31% la 1 an, 7,9% la 2 ani, 2,6% la 3 ani si de doar 0,9% la 4 ani. Factorii care au influentat in mod independent supravietuirea au fost: volumul afectarii ficatului, prezenta metastazelor extrahepatice, a ganglionilor limfatici metastatici, nivelul markerului tumoral CEA si varsta pacientului. Chimioterapia sistemica paliativa poate imbunatati calitatea vietii, dar are un impact redus asupra supravietuirii. De aceea, in cazul fiecarul pacient trebuie discutata indicatia de rezectie chirurgicala a metastazelor hepatice colorectale.
Care este impactul actual al chirurgiei de rezectie a metastazelor hepatice?
Rezectia (indepartarea) chirurgicala a metastazelor hepatice este in prezent singura abordare care ofera pacientilor cu cancer colorectal o sansa substantiala de supravietuie si de vindecare. Operatia de rezectie este sigura si eficace. In centrele avansate, mortalitatea operativa este foarte mica <5%, iar complicatiile postoperatorii sunt de 28%.
Rezectia chirurgicala a metastazelor hepatice in combinatie cu tratamentul chimioterapic este planul terapeutic de electie propus tuturor pacientilor cu metastaze rezecabile, chiar si in cazul leziunilor avansate. Rata de supravietuire a pacientilor la care se poate practica excizia completa este de aproximativ 40% la 5 ani. Au fost raportate supravietuiri la 10 si 15 ani de 24%, respectiv 21%. Intr-un studiu efectuat de Centrul pentru Cancer Memorial Sloan Kettering care a urmarit 612 pacienti cu metastaze hepatice colorectale, 102 (16%) au supravietuit la 10 ani. Aceste date sunt dovada importantei oferirii optiunii chirurgicale tuturor pacientilor cu metastaze hepatice, ceea ce permite o imbunatatire a prognosticului, care anterior era de neimaginat.
Cand este indicata/contraindicata chirurgia de rezectie a metastazelor hepatice?
Pana de curand, evaluarea indicatiei de operatie a metastazelor hepatice se concentra asupra localizarii si numarului de leziuni si a intervalului dintre diagnosticul de cancer colorectal si aparitia metastazelor. Contraindicatiile clasice pentru operatia de rezectie includeau: metastaze prezente la nivelul celor doi lobi hepatici, > 4 metastaze, tumori mari (> 5 cm) si prezenta metastazelor extrahepatice.
In practica actuala, desi acesti factori au un impact asupra prognosticului, niciunul dintre acestia nu mai este considerat o contraindicatie absoluta pentru interventia chirurgicala. Singura contraindicatie absoluta pentru rezectie este incapacitatea de a rezeca complet toate metastazele, evitand in acelasi timp insuficienta hepatica postoperatorie ca urmare a imposibilitatii de a lasa suficient tesut hepatic functional. Este deosebit de important ca rezecabilitatea sa fie evaluata de un chirurg cu expertiza in chirurgia hepatica, altfel multi pacienti nu ajung sa beneficieze de tratament chirurgical corespunzator.
In prezent, evaluarea pacientului care este un candidat chirurgical trebuie efectuata pentru a determina daca se poate efectua o rezectie completa, in conditii de siguranta. Rezectia completa (R0) este definita ca eliminarea tuturor leziunilor macroscopice metastatice cu margini libere, care nu contin celule tumorale (margine de siguranta). In acelasi timp, trebuie conservat cat mai mult din ficatul ne-tumoral. Daca functia ficatului este normala, iar ficatul ramas va fi de cel putin 20%, rezectia se poate face in siguranta. Conform Conferintei de Consens de la San Francisco din 2006, rezecabilitatea nu mai este definita in functie de ceea ce urmeaza sa fie excizat, cat in functie de cat ficat functional ramane in urma operatiei. Acest lucru a avut ca rezultat un numar tot mai mare de pacienti eligibili pentru operatia de rezectie a metastazelor hepatice colorectale, in special prin folosirea tehnicilor de rezectie hepatica ecoghidata, care optimizeaza tocmai factorul cel mai important – volumul ficatului functional.
Cum se face selectia pacientilor cu metastaze hepatice care pot fi rezecabile?
Pentru a oferi o selectie mai buna a pacientilor inainte de operatie, numeroase studii au evaluat factorii care influenteaza supravietuirea. Datele au aratat ca singurul factor care ofera o supravietuire crescuta este posibilitatea de a exciza complet leziunile metastatice.
Astfel, excizia chirurgicala este terapia standard pentru metastazele hepatice rezecabile. Trebuie efectuata numai cu intentie curativa, ceea ce inseamna absenta leziunilor reziduale macroscopice dupa operatie. Ca urmare, scopul evaluarii preoperatorii consta in a determina capacitatea pacientului de a tolera rezectia hepatica (starea de sanatate), de a exclude prezenta metastazelor extrahepatice care nu sunt operabile si de a delimita anatomia metastazelor hepatice.
Din nefericire, in general doar 20% dintre pacientii cu metastaze hepatice dupa un cancer colorectal sunt candidati la operatie. Atunci cand selectia pacientilor se face in cadrul unei comisii multidisciplinare alcatuita din chirurg, oncolog si radiolog cu expertiza in domeniu, procentul pacientilor care ajung sa beneficieze de operatie creste semnificativ.
Ce solutii exista in cazul pacientilor cu metastaze hepatice nerezecabile?
Majoritatea pacientilor cu metastaze hepatice colorectale sunt intr-un stadiu in care nu pot fi operate (nerezecabile) in momentul diagnosticului. Definitia actuala a pacientului la care nu se poate efectua operatia de excizie a metastazelor hepatice include: afectarea > 70% din ficat sau mai mult de sase segmente, invazia ambelor ramuri a venei porte sau a celor trei vene hepatice.
Totusi, 20% dintre acesti pacienti pot deveni candidati la operatie prin chimioterapie neoadjuvanta (administrata pre-operator). Rezectia hepatica a metastazelor hepatice colorectale dupa reducerea in dimensiune prin chimioterapie ofera singura sansa de supravietuire pe termen lung. La acesti pacienti rata de supravietuire la 5 ani este de 28%, aceste rezultate reprezentand o revolutie in chirurgia ficatului.
De ce este importanta evaluarea preoperatorie a volumului de ficat restant?
Rezectia extinsa la nivelul ficatului poate determina ca ficatul restant sa fie inadecvat, ceea ce poate fi asociat cu un risc ulterior semnificativ de insuficienta hepatica si mortalitate. Desi riscul de insuficienta hepatica este determinat de mai multi factori, marimea ficatului restant continua sa fie unul dintre principalii factori determinanti ai acestei complicatii majore postoperatorii. Astfel, fiecare pacient va fi evaluat preoperator cu acuratete. Estimarea ficatului restant poate fi calculata cu ajutorul investigatiilor imagistice avansate, ca de exemplu, determinarea volumetrica 3D CT. La pacientii cu functie hepatica normala, se recomanda un volum hepatic restant de cel putin 20%. Pentru pacientii cu ciroza sau pentru pacientii tratati cu chimioterapie sistemica preoperatorie, din cauza disfunctiei hepatice subiacente, se recomanda un volum mai mare al ficatului restant (40% in cazul cirozei, respectiv 30% dupa chimioterapia sistemica).
Care este rolul ecografiei intraoperatorii?
Ecografia intraoperatorie este esentiala si trebuie efectuata in cazul fiecarui pacient. In ciuda progreselor in imagistica preoperatorie, ecografia intraoperatorie ofera informatii importante aditionale in momentul interventiei chirurgicale. Evidentiaza foarte precis leziunile de la nivelul ficatului de dimensuni mici (< 4 mm), localizate in profunzimea tesutului, care nu pot fi decelate la examinarea bimanuala facuta de medic. Astfel, in anumite cazuri, poate modifica amploarea operatiei planificate initial. Ofera, de asemenea, detalii despre relatiile anatomice ale metastazelor cu principalele vase si ajuta la selectarea tipului de rezectie.
Pe langa rolul diagnostic, ecografia intraoperatorie este esentiala in ghidarea rezectiilor hepatice, asigurand o indepartare corecta a tuturor metastazelor, cu maximizarea volumului de tesut hepatic viabil care ramane in urma rezectiei. Astfel, ecografia intraoperatorie scade semnificativ riscurile de complicatii intra si postoperatorii, in ciuda faptului ca ajuta la realizarea unor rezectii de mare complexitate.
Ecografia intraoperatorie reprezinta un domeniu in care tehnologia devine din ce in ce mai mult parte integranta a progresului chirurgical.
Marginea de siguranta - se mai pastreaza regula de 1 cm?
Cel mai important factor cu impact negativ asupra prognosticului dupa rezectia metastazelor hepatice il reprezinta rezectia incompleta. Prin operatie, se urmareste extirparea completa a formatiunilor tumorale. Chirurgul rezeca un volum de tesut mai mare decat volumul tumoral propriu-zis, iar distanta dintre marginea tumorii si marginea piesei de rezectie poarta numele de margine de siguranta. O margine de rezectie pozitiva (care contine celule tumorale) creste riscul de recurenta locala si compromite supravietuirea pe termen lung.
Clasic, in cazul metastazelor hepatice colorectale s-a considerat ca este nevoie de o margine de siguranta de 1 cm pentru a se evita recurenta. Totusi, studiile efectuate in era chimioterapiei moderne sustin ca marimea marginei negative de siguranta are un impact minim asupra rezultatului. In plus, pe masura ce se efectueaza rezectii din ce in ce mai complexe, o margine de 1 cm nu mai este intotdeauna fezabila. In prezent, majoritatea chirurgilor sunt de acord ca o margine de rezectie estimata <1 cm nu trebuie sa contraindice operatia. De asemenea, margini de 1 mm si chiar 0 mm in dreptul vaselor mari ale ficatului sunt acum acceptate daca in acest fel se asigura rezecabilitatea metastazelor. Si aici, ecografia intraoperatorie are un rol deosebit de important, controlul cu precizie milimetrica al acestor margini fiind posibil doar prin folosirea tehnicilor de rezectie ecoghidata.
Cati pacienti la care s-a practicat rezectia metastazelor hepatice dezvolta recurente?
Aproximativ 60% dintre pacientii la care s-a efectuat o operatie de rezectie a metastazelor hepatice dupa un cancer colorectal vor dezvolta o recurenta locala, regionala sau la distanta. Frecvent, majoritatea acestor recurente apar in primele 24 de luni dupa interventia chirurgicala si din acest motiv, supravegherea regulata imagistica (CT sau IRM) este esentiala pentru detectarea precoce. 50% dintre noile metastaze se gasesc doar la nivelul ficatului.
In general, ori de cate ori exista sansa unei rezectii curative, operatia trebuie luata in considerare si in cazul tumorilor recurente. In centrele experimentate, morbiditatea si mortalitatea dupa operatie sunt asemanatoare cu cele ale rezectiei initiale. Intr-un studiu, ratele de supravietuire au fost de 78% dupa 1 an, 30% la 3 ani si 16% la 5 ani. Astfel, ori de cate ori este posibila rezectia completa a unei noi metastaze, interventia chirurgicala este recomandata chiar si la pacientii cu metastaze hepatice recurente.
O re-interventie pentru rezectia noilor metastaze este sigura?
O noua interventie chirurgicala de rezectie a unei noi metastaze hepatice reaparute postoperator poate fi posibila datorita capacitatii de regenerare a ficatului. Este nevoie de 3-6 saptamani pentru ca ficatul sa se regenereze pana la volumul sau pre-chirurgical. Repetarea operatiei este indicata cand aceasta este potential curativa. Asta inseamna indepartarea completa a metastazei cu obtinerea unor margini de siguranta si rezectia metastazelor extrahepatice (daca este cazul).
Mortalitatea, morbiditatea si supravietuirea sunt similare celor dupa rezectia initiala. Factorii de risc asociati cu prognostic mai slab in cazul repetarii a doua si a treia oara a operatiei de rezectie sunt similari rezectiei primare. Cel mai important factor negativ este prezenta unor margini pozitive (care contine celule tumorale).
Care este rolul echipei multidisciplinare?
Un factor cheie in obtinerea unui rezultat de succes in cazul pacientilor cu metastaze hepatice ca urmare a unui cancer colorectal este cooperarea stransa in cadrul echipei colorectala si hepatobiliara. Aceasta include medici chirurgi supraspecializati in chirurgie oncologica si hepato-bilio-pancreatica, oncologi, imagisti medicali si interventionisti, anatomo-patologi si gastroenterologi. Rezultatele imbunatatite in managementul pacientilor cu metastaze hepatice colorectale sunt cu siguranta si rezultatul acestui efort coordonat.
Surse de informatie:
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.annalsofoncology.org
www.sciencedirect.com
www.academic.oup.com
www.sciencedirect.com
www.sciencedirect.com
www.sciencedirect.com
Consultant: Sef Lucrari Dr. Florin Botea, medic primar chirurgie generala cu supraspecializare in chirurgie hepato-bilio-pancreatica si chirurgia oncologica, Ponderas Academic Hospital
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer