Artroscopia de umar este o interventie minim invaziva care presupune realizarea in jurul umarului a unor incizii foarte mici de cativa milimetri denumite portale, prin care se patrunde cu o camera video medicala (artroscop) in interiorul articulatiei sau in afara ei. Acesta camera video HD permite o vizualizare foarte buna a structurilor umarului, mult mai buna decat vizibilitatea oferita prin tehnici deschise, cu ochiul liber. In acest fel, faciliteaza diagnosticul precis si tratamentul mult mai eficient al afectiunilor prezente.
Dr. Adrian Pojoga, medic primar ortoped in cadrul Centrului de Excelenta in Chirurgie Ortopedica din Ponderas Academic Hospital, este supraspecializat in artroscopia de umar si foloseste materiale si echipamente medicale performante, astfel incat rezultatele interventiilor artroscopice sa fie cele mai bune. De asemenea, dr. Pojoga are o vasta experienta in chirurgia artroscopica si reconstructiva a genunchiului.
Prin portalele artroscopice chirurgul ortoped introduce pe langa camera video si numeroase alte instrumente special create pentru aceasta procedura, cu ajutorul carora va taia si va inlatura tesuturi degenerate, va trece fire prin tendoane sau capsula si le va innoda, va introduce mici suruburi in os denumite ancore. Tehnicile artroscopice actuale fac realizabil aproape orice gest chirurgical care inainte era posibil doar prin deschiderea articulatiei!
Artroscopia repara leziunile de coafa rotatorie
Coafa rotatorie sau coafa rotatorilor este un grup de 4 muschi si tendoanele acestora care formeaza o manseta peste articulatia umarului. Rolul lor este de a fixa bratul in articulatia umarului, permitand umarului sa se miste in directii diferite. Tendoanele din coafa rotatorie se pot rupe atunci cand sunt suprautilizate sau in urma unui traumatism (rareori).
Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului, dar si cea mai instabila. Articulatia poate fi asemanata unei mingi - capul humeral pe un platou reprezentat de suprafata glenei. Aceasta configuratie permite o amplitudine foarte mare a miscarii, nemaintalnita in nicio alta articulatie, dar, in acelasi timp, si o mai mica stabilitate a acesteia. Practic, umarul este mentinut stabil si la locul lui de partile moi adica de capsula, labrum, ligamente si tendoanele coafei rotatorilor. Muschii si tendoanele coafei rotatorilor au deci pe langa functia de a misca umarul si pe cea de stabilizare a articulatiei, care este foarte importanta. Ruptura acestor muschi se petrece de regula in timp, prin uzura si, mai rar, printr un traumatism ca de exemplu o cadere accidentala pe umar. Simptomele principale sunt durerea in umar si in brat care este agravata de miscare sau trezeste pacientul din somn noaptea, scaderea mobilitatii active a umarului si slabiciunea musculara. In timp ruptura de tendon poate duce la artroza umarului prin mecanisme complexe.
Leziunile de coafa rotatorie sunt conditii potential dureroase si invalidante, iar tratamentul acestora variaza in functie de severitatea simptomelor. Durerea asociata leziunilor de coafa rotatorie este de obicei localizata in partea din fata si in partea laterala a umarului sau a bratului si este frecvent descrisa ca fiind o durere puternica, severa, asemanatoare durerilor de dinti. In cazul multor persoane, aceasta durere se amelioreaza prin sedinte de kinetoterapie si medicatie specifica, insa anumite persoane pot necesita interventii chirurgicale pentru a-si recastiga functia normala a umarului.
Pot necesita o interventie chirurgicala pentru a repara o ruptura de coafa rotatorie:
- Persoanele ale caror simptome nu se amelioreaza prin terapie fizica adecvata
- Sportivii, dupa o accidentare acuta
- Persoanele care folosesc bratul ridicat in activitatile lor: coafeze, zidari sau zugravi
- Persoanele ale caror investigatii imagistice (RX, CT, RMN) sugereaza ca pot aparea leziuni irecuperabile ale umarului daca mecanica umarului este afectata de ruptura
5 cele mai comune indicatii ale artroscopiei de umar
In principiu sunt putine afectiuni care nu pot fi tratate in prezent prin tehnici artroscopice. Pe scurt, cele mai comune indicatii sunt artroscopia de umar sunt descrise mai jos:
Sindromul de impingement sau conflict subacromial al umarului
In cadrul acestei afectiuni este descris un conflict mecanic intre tendoanele coafei rotatorilor si osul care formeaza tavanul umarului numit acromion. Acest conflict apare atunci cand pacientul ridica in mod repetat bratul deasupra capului si duce adesea la dureri puternice prin inflamatii de tip tendinita sau bursita subacromiala. Neglijarea acestui conflict predispune in timp la uzura tendoanelor implicate cu aparitia rupturii acestora. Cauzele acestei afectiuni sunt de regula o combinatie intre stilul de viata al pacientului si anatomia umarului acestuia. Osul acromion are forme diferite de la un pacient la altul, la persoanele cu impingement fiind mai incurbat si mai ascutit in partea din fata, apasand pe tendon in momentul in care pacientul ridica bratul. Pacientii cu impingement subacromial sunt fie sportivi care ridica frecvent bratul cum sunt tenismenii sau voleibalistii, fie muncitori care folosesc bratul ridicat in activitatile lor: coafeze, zidari sau zugravi.
Afectiunea poate fi tratata chirurgical prin realizarea unei operatii numite decompresie subacromiala artroscopica. Este una dintre cele mai frecvente proceduri efectuate pe cale artroscopica la nivelul umarului. Sub controlul camerei video se patrunde in spatiul dintre tendoane si acromion (spatiul subacromial), se excizeaza larg tot tesutul inflamat, bursa care contribuie la durere si apoi, cu o freza de os, se netezeste partea ascutita a osului acromion care genereaza conflictul. Acesta procedura se numeste acromioplastie. Recupearea dupa acesta interventie dureza cateva saptamani, dar pacientii se pot intoarce la o munca de birou in cateva zile.
Ruptura tendoanelor coafei rotatorilor
Aceasta este cea mai frecventa afectiune a umarului si apare in special la pacientii cu varste peste 50 ani.
Repararea artroscopica a coafei rotatorii este a o interventie extrem de frecventa in practica chirurgicala. Progresul tehnologic din ultimul deceniu, cuplat cu intelegerea mai buna a mecanismelor de vindecare biologica a tendoanelor, a dus la rezultate remarcabile in acest sens. Tendonele coafei rotatorilor care sunt in numar de 4: supraspinos, infraspinos, subscapular si teres minor se rup practic la locul de insertie pe capul humerusului, se despind de acolo si se retracta progresiv pierzand treptat functia de mobilizare si stabilizare a umarului. Interventia are rolul de a reatasa aceste tendoane la os cu ajutorul unor dispozitive moderne denumite ancore de sutura, care sunt introduse in os si fixeaza tendonul la locul sau unde se va lipi in timp. Cu ajutorul camerei video se patrunde in articulatia umarului. Tendonul rupt este vizualizat cu claritate maxima, este eliberat de aderente si readus la locul lui si mai apoi fixat solid la os.
Exista mai multe tehnici de reparare artroscopica a coafei rotatorilor: single row, double row sau cea mai noua si mai eficienta in prezent tehnica suture bridge. Fiecare dintre aceste tehnici artroscopice are avantajele si dezavantajele ei, care vor fi explicate in detaliu pacientului inainte de realizarea interventiei.
Repararea artroscopica a coafei rotatorilor este asociata frecvent cu acromioplastia care este realizata pentru a proteja tendoanele reparate de frecarea cu osul acromion. La fel de frecvent este asociata si pocedura de tenodeza sau tenotomie a bicepsului, care inlatura sursa de durere reprezentata de acest tendon inflamat sau rupt la nivelul articulatiei.
Recupearea dupa aceasta procedura dureaza intre 3 si 4 luni iar pacientul necesita o imobilizare in esarfa de 4 pana la 6 saptamani pentru a proteja tendoanele reparate. In cazurile in care tendonele nu pot fi reparate deoarece ruptura este prea veche sau tendonul este complet distrus, artroscopia umarului permite in prezent inlocuirea cu succes a tendonului distrus prin reconstructia de capsula superioara, interventie prin care tendonul este inlocuit cu o membrana sintetica care preia functia tendonului lipsa.
Instabilitatea umarului sau luxatia recidivanta a umarului
Luxatia umarului este prin definitie o afectiune in care capul humerusului paraseste suprafata glenei, de regula in urma unui traumatism. Capul humeral se poate deplasa fie in spatele, fie in fata glenei, iar luxatia este denumita in functie de acest lucru anterioara sau posterioara.
Capul humeral este tinut centrat pe suprafata glenei de capsula si ligamentele articulare care se fixeaza in jurul glenei cu ajutorul labrumului. Labrumul este asemanator unei garnituri de cauciuc pozitionate in jurul glenei si care contribuie la stabilitatea articulatiei prin marirea suprafetei de contact intre cap si glena. Cand capul humeral este impins in afara articulatiei in urma unui traumatism, acest labrum, capsula si ligamentele articulare vor fi smulse de pe os si se vor rupe. Problema principala este ca in unele cazuri, dupa o prima luxatie, aceste leziuni nu se vindeca in pozitia corecta initiala, raman laxe, nu mai pot tine pe loc capul humeral si umarul se va luxa din nou. Astfel, apare instabilitatea de umar, care poate fi tratat artroscopic, printr-o procedura numita operatia Bankart.
Cu ajutorul camerei video se patrunde in articulatie si se fixeaza labrumul inapoi la os de unde a fost desprins cu ajutorul unor ancore introduse in os, iar ligamentele gleno-humerale si capsula vor fi retensionate pentru a stabiliza umarul. Este nevoie de doar 3 mici incizii de 5 mm pentru a realiza acesta procedura.
Unii pacienti cu luxatii recidivante de umar au pe langa leziunile de parti moi si leziuni osoase la nivelul glenei si a capului humeral. Aceste leziuni pot fi datorate traumatismului initial care a dus la luxatie sau pot sa apara in timp, prin eroziunea sau infundarea osului, cauzate de iesirea repetata a capului humeral din articulatie. Leziunea capului humeral, denumita Hill Sachs, este o infundare a osului in partea din spate, datorita lovirii de marginea anterioara a glenei in timpul luxatiei. Artroscopic, aceasta leziune este rezolvata prin procedeul Remplissage sau de umplere, in care tendonul muschiului infraspinos aflat in vecinatate este cusut in defect si astfel il umple. Leziunea osoasa a glenei, denumita leziune Bankart osos reprezinta fracturarea sau tocirea marginii anterioare a glenei, datorita lovirii de capul humerusului in timpul luxatiei. Aceasta leziune este de asemenea rezolvata in prezent artroscopic prin transferul unui os din vecinatatea articulatiei numit apofiza coracoida si fixarea acestuia cu 2 suruburi la marginea anterioara a glenei care a fost fracturata sau erodata, marind astfel suprafata ei si impiedicand luxatia umarului. Procedeul poarta denumirea de procedeu Latarjet artroscopic si este unul dintre cele mai eficiente modalitati de stabilizare chirurgicala a umarului, in special la sportivi.
Disjunctia sau luxatia acromio-claviculara
Clavicula este legata de umar prin doua conexiuni principale - ligamentele acromio-claviculare, care conecteaza acromionul de capatul lateral al claviculei si formeaza articulatia acromio-claviculara si ligamentele coraco-claviculare trapezoid si conoid, care conecteaza osul coracoid de clavicula. Cand un pacient sufera un traumatism la nivelul umarului, aceste ligamente pot fi partial sau complet rupte, iar clavicula se desprinde de umar. Afectiunea se numeste disjunctie acromio-claviculara si are 5 grade de severitate, in functie de gradul de deplasare (clasificarea Rockwood). Se trateaza chirurgical doar disjunctiile de grad 3 pana la 5.
Pana de curand, operatia de stabilizarea acromio-claviculara se facea numai prin abord deschis, iar fixarea articulatiei se realiza fie cu brose, fie cu o placa speciala cu carlig si fixata cu suruburi Hook Plate. Recuperarea dupa aceste tehnici este de regula dificila, dureroasa si indelungata, iar complicatiile nu sunt putine. Artroscopia usureaza foarte mult procesul de recupeare, deoarece tehnica este realizata prin incizii minuscule fara taierea muschilor, iar fixarea este naturala si reproduce exact actiunea ligamentelor rupte.
Stabilizarea artroscopica a articulatiei acromio-claviculare consta intr-o prima etapa, in patrunderea la nivelul apofizei coracoide, cu ajutorul camerei video, si curatarea acesteia de aderente si tesuturi moi cu ajutorul unui cauter special. Sub apofiza coracoida, lipit de os, se pozitioneaza un ghid special creat cu ajutorul caruia se foreaza sub control radiologic si artroscopic un tunel care traverseaza clavicula si osul coracoid. Prin acest tunel este trecut un dispozitiv de fixare format din 2 butoane metalice si o bucla ajustabila de fire AC Tight Rope. Butoanele vor ramane blocate unul sub coracoida si altul peste clavicula, iar, prin tensionarea buclei de fire sub control radiologic, clavicula va fi readusa la locul ei si fixata. Ligmentele rupte se vor vindeca astfel in pozitia corecta, mentinuta de acest dispozitiv, in timp de 6 saptamani. In cazurile in care luxatia este veche, iar ligamentele nu se mai pot vindeca, pe langa acest dispozitiv de fixare se poate apela la reconstruirea acestor ligamente prin recoltarea unui tendon de la nivelul genunchiului.
Afectiunile tendonului biceps brahial
Muschiul biceps se fixeaza la nivelul umarului cu 2 capete - unul la nivelul articulatiei (capul lung) si altul, la nivelul apofizei coracoide (capul scurt). Afectiunile bicepsului care se trateaza prin artroscopie de umar sunt cele ale capatului articular, capul lung sau proximal al bicepsului.
Tendonul proximal al bicepsului este o sursa importanta de durere la nivelul umarului atunci cand se inflameaza. Inflamatia este de regula cauzata de degenerarea tendonului care se poate complica cu o ruptura partiala sau totala a acestuia. Cand tendonul proximal se rupe complet uneori apare semnul Popey, cand corpul muscular coboara mai jos pe brat si devine proeminent. Artroscopia inlatura sursa dureroasa reprezentata de acest tendon inflamat la nivelul umarului fie prin simpla sectionare a acestuia in articulatie (procedura denumita tenotomie), fie prin mutarea locului de fixare a acestuia de pe glena pe capul humeral (procedura numita tenodeza artroscopica biceps). Operatia de tenodeza artroscopica a bicepsului este frecvent asociata cu repararea tendonelor coafei rotatorilor.
Artroscopia umarului in Ponderas Academic Hospital
Marea majoritate a interventiilor chirurgicale la nivelul umarului sunt realizate minim-invaziv artroscopic, in Centrul de Excelenta in Chirurgie Ortopedica din Ponderas Academic Hospital. Procedurile artroscopice la nivelul umarului au un grad inalt de dificultate tehnica, presupun utilizarea unor tehnologii avansate costisitoare, chirurgi ortopezi antrenati special si tehnici anestezice deosebite.
Majoritatea procedurilor artroscopice la nivelul umarului necesita in prezent o noapte de spitalizare, dar pot fi realizate si in regim de chirurgie ambulatorie, fara a fi necesara cazarea in spital pe parcursul noptii si asta va fi probabil standardul spre care ne indreptam. Durata medie a unei interventii artroscopice la nivelul umarului variaza intre 1 si 2 ore, dar sunt si cazuri complexe in care durata interventiei poate depasi acest interval.
Anestezia in artroscopia umarului este una speciala. In vederea operatiei pe langa anestezia genarala, in care pacientul este adormit, medicul anestezist va amorti intreg membrul superior al pacientului de la umar pana la degete prin injectarea in jurul nervilor sub ghidaj ecografic a unor substante anestezice. Procedura se numeste bloc nervos periferic interscalenic si are principalul avantaj in confortul post operator al pacientului, care nu va simti absolut nici o durere in primele ore de dupa operatie.
Dupa efectuarea anesteziei si adormirea pacientului, acesta va fi pozitionat pe masa de operatie in pozitie de sezlong (beach chair), care permite accesul neingradit in toate zonele umarului. Membrul superior operat va fi miscat in diverse pozitii pe parcursul interventiei cu ajutorul unui suport mecanic care faciliteaza acest lucru. Dupa spalarea umarului cu solutii antibacteriene specifice si izolarea cu campuri sterile, chirurgul ortoped va realiza in jurul umarului una sau mai multe mici incizii (sub 1 cm), denumite portale. Prin unul din portale chirurgul va introduce o camera video, artroscopul care va trimite imaginile captate de la nivelul umarului catre un monitor cu rezolutie inalta, pozitionat in imediata vecinatate a pacientului. Prin celelalte portale vor fi introduse rand pe rand instrumentele care faciliteaza realizarea procedurii propuse. La finalul interventiei, inciziile vor fi inchise cu benzi adezive si vor fi acoperite cu un pansament steril gros, iar membrul superior operat va fi imobilizat in esarfa sau alt tip de orteza. Dupa trezirea din anestezie pacientul va fi transferat in rezerva, iar in cateva ore va putea incepe deja exercitiile de recupeare functionala.
Avantajele artroscopiei de umar, comparativ cu interventia clasica deschisa:
- Vizibilitatea mai clara. Cu ajutorul artroscopului putem sa vedem si sa analizam mai clar leziunile si anatomia umarului decat am putea sa o facem cand deschidem articultia si ne uitam direct. Acest lucru permite o acuratete mai mare pentru diagnostic si tratament.
- Procedura minim-invaziva. In timpul artroscopiei de umar sunt realizate inciziii de mici dimensiuni (aproximativ 5 mm), care nu afecteaza tesuturile din jur si astfel operatia este mai putin dureroasa, iar pacientii se recupereaza mult mai rapid.
- Complicatii mai reduse. Artroscopia presupune un risc mai mic de aparitie a posibilelor complicatii, in special infectii, sangerari si scaderea mobilitatii articulare.
In ceea ce priveste dezavantajele interventiilor artroscopice la nivelul umarului, acestea sunt legate de disponibilitatatea unor echipamente medicale, care de regula este foarte costisititoare, si de antrenamentul specific al chirurgilor pe diverse tehnici care este de durata.
Posibile riscuri asociate artroscopiei de umar
Dupa o interventie chirurgicala la nivelul umarului, efectele adverse sunt extrem de rare, dar nu pot fi eliminate complet. Ca orice interventie chirurgicala, artroscopia de umar prezinta si ea anumite riscuri, printre care amintim:
- Infectie
- Leziuni temporare sau permanente ale nervilor si vaselor de sange din jurul umarului
- Rigiditate permanenta a articulatiilor
- Rupturi recurente ale coafei rotatorilor
- Durere
- Reactii alergice la orice implanturi sau materiale de sutura utilizate pentru stabilizarea articulatiei
Anestezia utilizata in timpul procedurii prezinta, de asemenea, unele riscuri, care vor fi prezentate pacientului de catre medicul anestezist.
Echipa de medici chirurgi ortopezi din Ponderas Academic Hospital foloseste tehnici speciale pentru a minimiza toate riscurile associate artroscopiei de umar.
Surse:
www.mountsinai.org
www.medlineplus.gov
www.orthop.washington.edu